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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人(章）

（主要负责人)

登记号□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.

2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发［2002］117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码

分类代码证〉的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填

写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨在诊疗科目代码前的口内用划“∨方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划

分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门

诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如

颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”

的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的

人员.

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5出院者平均住院日计算公式:

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□—□