深静脉血栓形成肺栓塞的诊断及治疗【73页】.pptx

DVT/PE，我们应怎样应对？

病因魏克氏三联征静脉血流阻滞高凝状态静脉壁受损

易患因素特发性没有明显原因老年患者（65岁）长途旅行血栓形成倾向相关（VLeiden因子或凝血酶基因突变）肥胖吸烟高血压代谢综合征空气污染

易患因素继发性肢体固定外科手术术后外伤口服避孕药怀孕激素替代治疗

临床评估

DVT的Wells评分恶性肿瘤+1瘫痪或近期下肢石膏固定+1卧床休息3天或外科术后4周+1沿深静脉走形的局部压痛+1整个下肢的水肿+1小腿肿胀直径3cm+1患肢凹陷性水肿+1患肢浅表静脉扩张+1其它诊断（可能性大于或等于DVT）-20为低风险；1-2为中度风险；3为高风险

治疗的原因如果未治疗，DVT复发率达29%-47%如果近端DVT未治疗，PE的发生率达26%-67%如果治疗，DVT复发率仅有5%-7%血栓后综合征（PTS）

血栓后综合征（PTS)发生于25-50%的DVT患者表现为慢性肢体疼痛,沉重,瘙痒静脉性跛行,瘀滞性皮炎静脉性溃疡严重影响生活质量

PTS

DVT的辅助检查D-二聚体下肢超声CTV血管造影

D二聚体大于500ug/L有意义阴性可以排除DVT和PE阳性意义不大，特异性不强

DVT治疗抗凝（初始、长期抗凝治疗）导管内溶栓/（CDT/PCDT）下腔静脉滤器机械取栓（PMT）加压疗法（弹力袜）

CDT/PCDT治疗细节

／髂静脉股腘静脉大隐静脉股深静脉小隐静脉

／左下肢DVT形成

／脉冲tPA注射

／脉冲tPA注射

／球囊贴壁

／球囊贴壁

／球囊贴壁

／球囊贴壁

／等待时间：30分钟

／溶栓后造影

／留置溶栓导管

脉冲法tPA注射10mgtPA＋10ml蒸馏水采用适当长度的溶栓导管每次注入1ml每次间隔10-15秒

球囊贴壁采用8mmx8cm低压球囊分节段进行重复2-3次使tPA与血栓充分混合

等待Lyseandwait时间30分钟

Overnight溶栓tPA剂量：1ml／小时，溶液12.5/25ml纤维蛋白原检测：1.5，q4-6h肝素剂量：500单位／小时aPTT检测：60s-90s，q4-6h血红蛋白4-6h

支架种类球扩支架Wallstent自膨式开环支架

PTA及支架髂静脉支架：CDT治疗后阻塞病变髂静脉支架：进展性PTS，如溃疡形成股静脉孤立性阻塞病变，适合PTA静脉支架置入术后，需抗凝治疗对再发血栓风险较高者，置入静脉支架后，考虑抗凝与抗血小板联合治疗TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionFromtheAmericanHeartAssociation

CaseofCDT

抗凝与溶栓药物使用的注意事项

抗凝药物（普通肝素）

监测指标：APTT（保持在60-90s，90-150s剂量减半，150s停药）拮抗剂：鱼精蛋白可在PCDT/PMT中使用局部肝素化vs全身肝素化

低分子肝素一般不需要监测FXa治疗剂量Q12H，预防剂量Q24H通过肾脏代谢对于肌酐清除率30ml/min的患者减少剂量增加给药间隔时间监测FXa使用普通肝素终末期肾病禁用

华法林作为成年髂股深静脉血栓（IFDVT）患者一线长期抗凝用药拮抗VitK及FFP：两者有差异需要监测INR（2.0-3.0）癌症患者使用低分子肝素

肝素低分子肝素－－华法林过度术中全身肝素化低分子肝素过度：预防剂量vs治疗剂量华法林维持：INR2-3

溶栓药物尿激酶监测指标纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）正常范围：2—4g/L1.5g/L------用量减半1.0g/L-------停药0.5g/L-------使用冷沉淀、凝血因子tPA/尿激酶＝1mg/50，000单位

溶栓药物-tPAtPAvs尿激酶血浆半衰期5分钟vs15分钟纤维蛋白-特异性，理论上只在纤维蛋白凝块的表面起作用检测指标：纤维蛋白原溶栓／抗凝＝3倍出血风险72小时内停药

药物半衰期及停用药物时间半衰期低分子肝素5h肝素1.5h华法林6-8h尿激酶15mintPA5min停药时间外科手术2个半衰期高风险患者4个半衰期

抗凝与溶栓：到底选谁？

抗凝--DVT/PE的标准治疗

CDTvs抗凝争议