运用失效模式降低中心静脉导管非计划拔管风险发生率(1)(1).pptxVIP

NEW202X/01运用失效模式降低中心静脉导管非计划拔管风险发生率

01.事件流程/03.//05./效果确认02.危害分析/04./确定主题06.对策拟定组成团队目录

Topic.01确定主题

评分项目上级政策重要性迫切性圈能力得分排名提案人选定运用失效模式降低中心静脉导管非计划拔管风险发生率626064582441提高责任护士对患者病情知晓情况586262542362提高患者中心静脉导管相关知识宣教知晓率546064542323提高危重患者护理措施落实率585460522245提高病区护士手卫生的依从性545860542264评分办法分数院方政策迫切性可行性圈能力5非常符合很重要很可行能胜任3符合重要可行尚能胜任1无相关不重要不可行不能胜任（一）主题选定

中心静脉导管（CVC）：属于血管内管的一种，放置于大静脉中。可监测中心静脉压，在大量失血的手术中，可快速静脉输液，维持血压，在术后可长期注射抗生素，止痛药等使用，为患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。中心静脉导管尖端位于上腔静脉近端1/3、右心房或下腔静脉。中心静脉导管可以通过外周静脉或近端中心静脉置入，最常用的入路包括颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。非计划性拔管（UEX）：指由于置入导管后存在维护不当情况，容易引起血栓、导管堵塞及感染等事件，继而造成非计划拔管。中心静脉导管非计划性拔管会给患者带来出血、空气栓塞等风险，导致患者治疗中断，再次穿刺会增加患者的痛苦，损伤静脉，同时还会增加其住院天数，浪费医疗资源，甚至危及患者的生命。文献报道国外非计划性拔管发生率为3.0%-16.0%，国内为4.5%-22.1%。（二）选题背景[1]查庆华,张世瑜,陈乐英,张敏,刘静静.失效模式与效应分析在降低胰腺外科患者非计划性拔管发生率中的应用[J].上海护理,2022,22(6):51-54.[2]邱荣燕,林淼,林艺森,宋世伟.PDCA循环在降低中心静脉导管非计划性拔管率中的应用[J].首都食品与医药,2022,29(13):83-85.[3]朱昵莲.集束化护理对降低中心静脉导管置管非计划性拔管及并发症发生率的影响[J].基层医学论坛,2020,24(15):2206-2207.[4]鲁志卉，王颖，王萧萧，等．成人气管插管非计划性拔管危险因素的证据总结［J］.循证护理，2022,8(4:448-454.)

（二）选题背景[1]张幸国,楼燕,羊红玉,等.失效模式与效应分析在医疗风险管理中的应用[J].中国药学杂志,2013.失效模式与效应分析（FailureModesandEffectsAnalysis，FMEA）起源于美国军用规范“失效模式、后果和严重性分析程序”（MIL-P-1629），是前瞻性评估系统流程的方法/工具，基于团队、系统性前瞻性且逻辑合理的技术，用于在流程和产品发生问题前给予预防。它不仅预测可能发生的问题，还可预测问题发生所导致后果的严重性。

（三）确定主题研究背景目的降低中心静脉导管非计划性拔管率，避免对患者带来不良后果，降低不良事件的发生情况提高护士对中心静脉导管维护的规范率，提高患者置管后依从性，优化护理工作程序，健全护理管理体系，形成检查、计划、实施、追踪一体化，进一步提高护理管理质量意义主题运用失效模式降低中心静脉导管非计划拔管风险发生率

Topic.022组成团队

姓名团队任职职称学历工作年限小组分工组长主任护师组织、策划、分工、培训、追踪辅导员副主任护师协调、指导、督查、评价组员副主任护师标准制定、质量控制、相片采集组员副主任护师统计、数据分析、制作幻灯片组员主管护师标准制定、培训组员主管护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集组员副主任护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集组员副主任护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集组员主管护师活动措施落实、数据收集（一）组成团队

（二）活动计划拟定月份周次活动项目2023年1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月负责人活动地点工具123412341234123412341234P1.主题选定会议室头脑风暴2.组织团队会议室甘特图3.绘制流程图会议室流程图4.危害评分与决策树分析失效模式分析及影响分析科室流程图严重度与再发率识别与分析科室危害评分表、决策树决策树分析会议室5why、现场访谈D5.拟定与实施改善行动科室PDCA、条形图C6.效果确认科室雷达图、推移图A7.标准化会议室5W1H8.检讨与改进会议室头脑风暴计划线：实际线：

事件流程3

事件流