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日照市医疗保险基金专项检查工作
领导小组成员
组长：王均明市人力资源和社会保障局党委副书记、
副局长
成员：厉建海市社会医疗保险事业处主任
徐雪市人力资源和社会保障局监察监督科
劳动监察支队支队长
吴世芬市人力资源和社会保障局劳动监察支队副
科级干部
为爱市人力资源和社会保障局医疗保险事业
处副主任
安玉峰市人力资源和社会保障局规划财务科
科长
领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局监察监督科
联系：0,8866110
电子信箱:RZLDJCZD126.
DOC格式.
附件2
医疗保险经办机构检查项目
序号检查项目具体容
1、协议管理情况：（1）协议容是否根据政策调整及管理中主要问题进行及时修订；
对定点医疗机构、（2）对于违反协议条款的是否依据协议容进行相应处理。
一
零售药店的管理2、监督检查情况：（1）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况有日常管理制
度并落实；（2）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况进行有计划的检查。
3、就医审批流程是否健全及制度执行情况
4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程及控制度建设等
二医疗费用管理5、特病门诊和住院病人医疗费用审核、结算支付、监督检查情况；转诊转院等外地发生
医疗费报销情况。
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况，有无回拨资金等情况。
三举报处理7、对投诉和举报的记录、调查和处理结果。
四档案管理8、建立医疗保险档案管理制度及执行情况。
DOC格式.
附件3
医疗保险定点医疗机构检查项目
序号检查项目具体容
一医保管理制度建立情况1、建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度。
2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、
分解处方等违规情况。
二门、急诊就医管理情况
3、用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况。
4、急症留观的病人管理是否符合医政要求
5、门规病历的管理：（1）集中管理；（2）方便病人就医时调取；
（3）不允许病人自己保存病历。
6、门规病历书写是否与用药相符。
7、门规病人用药及检查是否符合门规病种的规定
门规病种（门诊慢性病）
三（1）处方的药品用量是否与病历相符，有无超围用药，有无串换诊疗项目等现象；
管理情况
（2）限制类药品的使用是否合理；
（3）检查是否符合门规病种的费用支付围；
（4）检查结果的保存及粘贴；
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