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附件4：
民办非企业单位
年度检查报告书
（年度）
单位名称（盖章）
登记证号
业务主管单位
呈报人
联系电话
报告日期
青岛市民政局制
填表要求
一、本报告书务必填写真实情况。可打印或用钢笔、签字笔填写。
使用5号字打印，填写不下，可适当缩小字体。
二、表中选择项，请在“□”中打“√”或涂黑“■”。
三、表中的数据、时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本报告书填写不下的内容可以另附A4纸填写。
五、本报告书要求签名之处，应当由本人用钢笔或签字笔签署，代
签或复印无效。
六、本报告书一式一份。本报告书必须经法定代表人（单位负责人）
本人签字，同时加盖本单位印章，方为有效。
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一、基本情况
单位名称登记日期
住所地址邮政编码
住所来源□自有□个人或组织无偿提供□租赁（租赁到期日：年月）
联系电话
①②传真电子信箱
（公开）
开办资金（万
组织机构代码开户银行开户账号
元人民币）
单位网址网站名称
本科及助理社会35岁36至46至56岁以
单位从业人员专职兼职女性专科
以上社工师工作师以下45岁55岁上
情况（人数）
法定代表人
①市人大代表□区人大代表□②市政协委员□区政协委员□③其他：
社会职务
法定代表人民非工作联系人
姓名/手机姓名/手机
机构名称地址负责人联系电话
内设机构
情况
二、本年度登记事项变更情况
变更事项变更前情况变更后情况批准时间
□单位名称年月日
□住所年月日
□
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