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打错针----三级差错护理质量持续改进
推注氯化钾重症监护室一位患者，查电解质示血钾低，医生开出医嘱：经胃管注入10%氯化钾20ml，管床护士看了医嘱后准备了2支10%氯化钾注射液及1具20ml空针，对带的实习护士说：”你吸好后我们给3床胃管推”。然后就去给其他病人做护理，5分钟后待她回来，看见实习护士正在给3床病人静脉推钾。护理质量持续改进
一级护理巡视护理质量持续改进
夜班护理质量安全患者，男性、26岁，因“吸毒伴重症肺炎、神志不清3天”入院，入院后神志清，但一直烦躁、晚上11点15分患者呕吐咖啡样胃内容物150ml，上夜护士按铃叫医生，但医生没起来看病人；凌晨1点多钟，病人咯粉红色泡沫痰，下夜护士再次叫医生看病人，但值班医生仍不起床；此后病人还不断的咯血痰、躁动。4点15分，医生才起床处理病人，但最后病人死亡了。家属大哭大闹，要告医生。护理质量持续改进
分析讨论1、这件事，是否可以避免发生？2、如果你是当班护士，报告医生前应做什么?3、报告医生有哪些技巧？4、如果你是上夜护士，会怎样给下夜护士交班？护理质量持续改进
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学习、工作的五个境界护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程护理质量持续改进
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谢谢聆听！护理质量持续改进
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