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银屑病诊疗规范

一、概述

银屑病是遗传和环境因素共同作用下由T淋巴细胞异常活化介导的慢性、复发性、系统性炎症疾病。我国银屑病发病率逐渐上升，2008年中国6省市流行病学调查银屑病患病率为0.47%，2017年西南4省市银屑病患病率为0.5%。该病可发生于任何年龄，约2/3的患者40岁前发病，男女患病率相近。典型临床表现为局限或泛发的鳞屑性红斑或斑块，可伴内脏及关节损害。中、重度银屑病患者患代谢综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。从临床、病理和治疗角度，银屑病可分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型四类。银屑病无法根治，且容易被感染、精神紧张、烟酒嗜好、创伤、药物等环境因素诱发加重。目前治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。治疗药物及方法较多，选择合适的治疗方案，对控制病情，维持长期缓解十分重要。

二、诊断

（一）临床表现

1.寻常型银屑病

分为点滴状和斑块状银屑病。

（1）点滴状银屑病：多位于躯干和四肢近端，表现为粟粒至黄豆大小、境界清晰的斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑。该型多呈自限性，部分个体可能发展为慢性斑块状银屑病。

（2）斑块型银屑病：好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面，散在或多发，部分融合成大斑块，甚至覆盖全身。表现为界限清楚的红色斑块，表面干燥，脱屑明显，轻刮表面鳞屑，犹如蜡滴，称为蜡滴现象；刮去表面白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；再继续刮除薄膜，可见小出血点，称点状出血现象（Auspitz征）。头皮皮损常超出发际，皮损处厚积的鳞屑，并出现特征性“束状发”。

2.脓疱型银屑病

分为泛发性和局限性两型。

（1）泛发性脓疱型银屑病：有5个临床类型，急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱性银屑病及GPP的局限型。急性GPP表现为红斑基础上急性发作的多发无菌性脓疱，针尖至粟粒大小，部分融合形成大片脓糊，同时伴有发热、肌痛、白细胞增多等中毒症状。1～2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作。可伴有地图舌、沟状舌、皱襞舌等。

（2）局限性脓疱型银屑病：通常局限于掌跖，可伴有经典的斑块状皮损。连续性肢端皮炎和掌跖脓疱病是局限性脓疱型银屑病的两个特殊类型。连续性肢端皮炎脓疱常初发于手指、足趾末端伸侧，逐渐蔓延至手足近端，甚至泛发全身。常伴有甲病变，可见甲变形、萎缩、剥离。晚期可能会发生远端指趾骨溶解现象。掌跖脓疱病表现为红斑基础上簇集性无菌性小脓疱，伴角化、脱屑为临床特征，对称分布，手掌皮损以大、小鱼际处为主，跖部好发于足弓。

3.红皮病型银屑病

表现为全身弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损大于90%体表面积。疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重。因皮肤表面大量角蛋白脱失导致体温调节功能改变，患者常伴有全身症状如发热、畏寒等不适，并伴表浅淋巴结肿大、低蛋白血症等。

4.关节病型银屑病

又称银屑病关节炎。关节炎症从中轴关节病到外周关节病均可见，包括滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等，部分可同时合并出现。受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者呈进行性进展。病程迁延，晚期可出现关节强直，甚至残疾。甲改变是关节病型银屑病的典型特征，常表现为点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度等，点状凹陷是关节病型银屑病远端指间关节受累的特征性表现。通常将关节病型银屑病分为五类，包括对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指间关节型、脊柱关节病型、残毁型不同类型间可相互转化，合并存在。

5.银屑病共病

除了皮肤症状外，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病称为银屑病共病。银屑病共病包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、肥胖、炎症性肠病、精神情绪障碍及一些肝肾疾病的风险增加。

2.常规检查

a.皮肤组织病理:有助于银屑病的诊断，在征得患者同意后实施。

b.完善常规检查：血、尿、便常规，血生化，胸部Ｘ线或CT检查，腹部彩超，心电图，以明确患者一般情况，评估患者病情，怀疑感染者行抗链O、咽拭子细菌培养或血培养。

脓疱型银屑病、红皮病型银屑病：血培养、降钙素原(PCT)；关节病型银屑：风湿三项、类风湿四项、血沉，受累关节X线或核磁检查。

3.常见合并症

(1)银屑性关节炎

(2)银屑性软化性脊柱炎

(3)银屑性角结症

(4)引起感染的银屑病,如脓疱性银屑病。

4.治疗原则

银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。应遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②