择期手术麻醉与术前准备诊疗常规.docx

择期手术麻醉与术前准备诊疗常规

一、术前禁食、禁饮时间

1.按照ERAS理念提倡择期手术缩短禁饮、食时间：

术前禁饮时间要求≥2h，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶和黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；

术前禁食时间要求≥6h，包括淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）；

禁食时间≥8h：油炸、脂肪及肉类食物；

术前10h饮水、12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前≥2h饮用量≤400ml。

2.择期手术禁食禁饮种类及时间

清饮料 ≥2h

母乳 新生儿和婴幼儿≥4h

配方奶或牛奶 ≥6h

淀粉类固体食物 ≥6h

脂肪及肉类固体食物 ≥8h

3.急诊手术患者，一律按饱胃患者麻醉处理，术前要求放置胃管。

4.有下列情况者,需延长禁食时间：消化道梗阻者；肥胖患者；困难气道患者；颅脑损伤、颅内高压、昏迷等中枢神经系统疾病者。

二、（一）呼吸系统

1.处于急性呼吸系统感染期，择期手术应在感染得到控制至少1周需麻醉术前评估后施行。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）包括慢性支气管炎和肺气肿的患者，不应在急性期手术，应在感染控制后1-2周再行手术。

哮喘患者稳定期麻醉前应控制呼吸道感染,停止吸烟，降低气管、支气管反应性。适当使用解除支气管痉挛的药物，包括：β2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素和抗胆碱药等。

哮喘急性期禁止择期手术。

(二)血糖与电解质

1.血糖

择期手术术前空腹血糖原则上控制在7.8~10.0mmol/L以下。胰岛素依赖型患者，除非急诊手术，应控制酮体阴性及血糖正常范围。

2.血钾

血清钾3.5mmol/L不宜进行择期手术，术中血钾3.5mmol/L，且出现心律失常时，应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清钾提高到4mmol/L。高血钾应首先明确高血钾原因，针对性诊治，血钾降至正常后进行择期手术。

3.血钠

患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。补充的目标至少要达到血清钠125mmol/L。通常推荐补充钠盐使血清钠升高的速度不要高于0.5mmol/h，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘。

（三）血液系统

1.围手术期红细胞管理：严格掌握输血指征，实行限制性输血策略，输血仅作为紧急治疗措施。对包括重症患者在内的血流动力学稳定的成年住院患者，限制性红细胞滴注指征为Hb浓度70g/L；对于大的肿瘤切除手术和患有心血管疾病的患者，其输血指征是Hb浓度80g/L；术前选择性手术要求Hb浓度＞90g/L以上。输血指征应视病情而定，患者出现急性进行性出血或有明显器官、组织缺血缺氧症状时，即使其Hb水平高于输血指征建议值，仍应考虑输血。

2.血友病的管理：血友病患者术前应请专科医师评估病情。

3.血小板的管理：

（1）血小板计数＞100×10^9/L，不需要输血小板；

（2）术前血小板计数＜50×10^9/L，应考虑输注血小板（依据手术等级决定）；

（3）血小板计数在50-100×10^9/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

（4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能降低，输血小板不受上述指征限制；

（5）血小板功能减低（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。依据手术类型、范围、出血速度、控制出血能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），综合评估是否输血小板；

（6）血小板正常方可行椎管内麻醉。

（四）循环系统

1.房颤患者，术前应将静息室率控制在80次/min左右，不应超过100次/min，如心室率控制不佳，特别是合并心功能不全的患者择期手术应推迟。

2.持续而原因不明的宽QRS波群心动过速，择期手术应推迟。

3.室早频发（5次/min）或呈二、三联律，或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R-on-T），应请专科医师评估病情。如已演变成室性心动过速和心室颤动，择期手术宜推迟。

4.左束支传导阻滞尤其是新发的患者提示器质性心脏病，应请心内科会诊，并按会诊建议执行。

5.严重心动过缓和传导阻滞需请心内科会诊，指导诊治，必要时植入临时起搏器。植入起搏器患者如术中需要使用电刀（单极电刀会导致起搏器停止工作），术前、术后应进行起搏器程控与随访。

6.建议合并活动性不稳定性心脏病患者，取消或者延期外科手术。尤其是患者存在以下五种情况时：1)不稳定心绞痛；2)急性左心衰、难以控制的心衰；3)严重的心律失常；4)有症状的心脏瓣膜病；5)3个月内心肌梗死、梗死后心绞痛。

7.血压：严重高血压患者择期手术血压应降到180/110mmHg以下。