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异常分娩诊疗规范

【定义】

影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响又互为因果关系。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，又称为难产。

一、【产力异常】

产力主要指子宫收缩力，子宫收缩丧失了极性、节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱，为子宫收缩力异常或产力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力和子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。

（一）子宫收缩乏力

1.诊断要点

（1）协调性子宫收缩乏力

子宫收缩存在正常极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使宫颈口很好地扩张。

不协调性子宫收缩乏力

子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松，产妇自觉宫缩强，疼痛重，却为无效宫缩，不伴有宫颈口扩张和胎先露下降。

原发性子宫收缩乏力

往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。

继发性宫缩乏力

表现为临产早期宫缩正常，产程进展到一定程度时宫缩减弱，多为协调性宫缩乏力。

产程异常：可出现下列一种或几种异常

第一产程：

潜伏期

=1\*GB3①潜伏期延长初产妇＞20h，经产妇＞14小时，不作为剖宫产指征

=2\*GB3②破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18小时方可诊断引产失败。

=3\*GB3③在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征

活跃期以宫颈扩张6cm作为活跃期的标志

=1\*GB3①活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h。宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。可作为剖宫产指征。

第二产程：

第二产程延长：

=1\*GB3①对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。

=2\*GB3②初产妇无硬膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。

=3\*GB3③对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。

=4\*GB3④经产妇无硬膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。

2.治疗原则

（1）出现宫缩乏力、产程异常时，首先应寻找原因。除外头盆不称和胎位异常。应对骨盆形态及其大小、胎位和胎儿大小、宫颈扩张程度等进行全面分析和重新估计。若存在头盆不称或严重胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产。

（2）除外头盆不称和胎位异常后，处理如下：

=1\*GB3①宫口开大不足3cm，胎膜未破，产妇有进食不足、紧张或疲劳表现时，应给予心理疏导，鼓励进食及排便，必要时静脉补液补充能量，给予地西泮10mg缓慢静推，松弛软化宫颈，并使产妇得到休息，可望宫缩好转。

=2\*GB3②宫颈扩张≥3cm、无头盆不称，胎头已衔接者产程延缓，可行人工破膜刺激宫缩，同时了解羊水性状及胎头下降情况。

=3\*GB3③静脉滴注缩宫素加强宫缩。适于协调性宫缩乏力、宫颈扩张≥3cm、胎心良好，胎位正常，头盆相称者。用法：2.5u+0.9%NaCl500ml4-5gtt/分-60gtt/分，15-30分钟调整有效剂量（宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒，宫腔压力50-60mmHg）

3.注意事项：

（1）专人监护宫缩、胎心、血压、产程等状况。

（2）评估宫缩强度：触诊子宫、电子胎儿监护、若宫缩≥5次/10分钟、持续1分钟以上或胎心异常，应立即停止，必要时加用镇静剂。

若血压升高，减慢滴速，抗利尿作用有水中毒可能。

（3）不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，恢复子宫收缩节律性和极性。给予哌替啶100mg或地西泮10mg肌注。

（4）宫缩乏力伴胎儿窘迫时，应行剖宫产结束分娩。

（二）【子宫收缩过强】

1.诊断要点

（1）协调性子宫收缩过强

宫缩节律性，对称性，极性正常，但过强、过频（10分钟≥5次，宫腔压力≥60mmHg）。

（2）强直性子宫收缩：

特点：子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。常见于宫缩剂使用不当时，如缩宫素剂量过大、肌内注射、米索前列醇引产等。

（3）痉挛性狭窄环

子宫壁局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称之为子宫痉挛狭窄环。狭窄环发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处多见，多因精神紧张、过度疲劳及不适当应用宫缩药物或粗暴阴道操作所致。

2.治疗原则

（1）协调性