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药疹诊疗规范

一、概述

药疹(DrugEruption)指药物通过各种途径(内服、注射、吸入、灌肠、栓剂、造影、外用等)在皮肤粘膜引起的炎症反应,并可伴有全身各系统症状,是临床上最常见的药品不良反应(ADR)类型,也常称为药源性皮肤病、药物过敏和药物性皮炎等。药疹的发病情况呈现出逐年上升的趋势。这与药物的种类日益增多、药物的滥用以及公众对ADR和监测报告制度的重视程度加强均有关系。在所有ADR中药疹发病率最高。

ADR中药疹发生率高的原因主要有以下三方面:①皮肤是全身最大的器官,容易受累;②皮肤是一个免疫器官,有丰富的免疫效应细胞,容易发生变态反应;③皮疹位于体表,并往往伴有瘙痒,和其他器官不良反应相比易于发现。几乎所有的药物都可引起药疹,但最常发生药疹的药物类型主要有:抗生素类、解热镇痛剂、心脑血管药、镇静催眠药、抗癫痫药、生物制品、疫苗以及中药。国外文献报道最常引起药疹的前10种药物分别是:阿莫西林、磺胺甲口恶唑、氨苄西林、血液制品、半合成青霉素、头孢菌素类、红霉素、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、青霉素G、维生素B12。

辅助检查：

血常规、尿常规、便常规、生化全项、胸片（或胸部CT）、重要脏器彩超；必要时需完善降钙素原、血培养、组织病理等。依据季节及感染性疾病流行情况怀疑发疹型药疹者查风疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EBV、呼吸道病毒、肠道病毒等病毒核酸或/和抗体。急性发疹性脓疱疹、多形性红斑患者必要时在征得患者同意的情况下做皮肤病理检查。年老者可进行心功能检测。

诊断

（一）药疹的临床类型

药疹的临床表现多种多样。一种药物可引起不同的皮疹和症状;同一症状及皮疹可由不同的药物诱发产生。根据发病机制的不同和临床特点,可将药疹分为数十种临床类型,以便于诊断和治疗,常见的类型简述如下。

1.过敏性休克：是药物过敏的一种严重反应,以注射青霉素等抗生素发生者最多。常见致病药物有青霉素类、血清制剂、局麻药、疫苗、含碘造影剂、花粉浸剂等。一般在给药数分钟至半小时内发作,也可在注射过程中,或在做皮试时出现症状。患者先出现面红、胸闷、气促、头晕、心悸、四肢麻木,继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、神志不清乃至昏迷,可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。

2.荨麻疹型药疹：荨麻疹型药疹是临床常见药疹之一,多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、呋喃唑酮(痢特灵)、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似,为全身大小不等的红色风团,但持续时间较长。同时可伴有发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。

3.麻疹样或猩红热样药疹本型药疹多见,多由青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物,尤其是半合成青霉素(如氨苄西林和阿莫西林)引起。或散在或密集米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干为多,类似麻疹;或为散在小片红斑,遍布全身,并相互融合,伴肿胀,尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显,似猩红热皮疹。多有明显瘙痒。病程约1～2周,体温逐渐下降,皮疹颜色转淡,伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗,则可向重型药疹发展。

4.固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、外阴等皮肤粘膜交界处,其他部位亦可发生,为一个或数个边界清楚、直径约数厘米的圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹。轻度瘙痒或灼痛,一般不伴全身症状。红斑上可出现水疱或大疱、糜烂渗出。如再用该药,常于数分钟或数小时后,在原药疹处出现同样皮疹,中央暗红或水疱,边缘潮红,且皮疹数目亦可增多。愈后常遗留灰黑色色素沉着斑,不易消退。

5.湿疹型药疹多由青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起。皮疹为湿疹样皮疹,表现为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱,常融合成片,可泛发全身,可有糜烂、渗出、脱屑等。丝裂霉素膀胱灌注或胰岛素注射也可引起此类药疹。

6.紫癜型药疹常由抗生素类、巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜,或因Ⅲ型变态反应出现免疫复合物性血管炎而产生紫癜。皮疹为红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布,可略微隆起,压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。多发于下肢,躯干也可累及。可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等。

7.多形红斑型药疹：多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似,皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹,境界清楚,中心呈紫红色,常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干,常累及口腔及外生殖器黏膜,有瘙痒或疼痛症状。

8.重症多形红斑型药疹：皮疹泛发全身,并出现大疱、糜烂及渗出,尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂,疼痛剧烈;可伴高热、外周血白细胞升高、肝肾功能损害及继发感染等。为重型药疹之一,可导致死亡。

9.剥脱性