食管癌诊疗规范.docx

食管癌

（一）适用对象

第一诊断为食管癌。

行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）

（二）诊断依据

1.临床症状：进行性吞咽困难。

2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检病理提示。

（三）治疗方案的选择

1.对于cT1bN0M0期食管癌推荐根治性手术治疗，食管癌侵及黏膜下层浅1/3层（cT1bSM1期）也包括其中。

2.ESD术后复发高危风险因素包括：切缘阳性、病理分级为低分化、脉管癌栓、范围广（病变长度≥2cm）、浸润深度（累及黏膜下层200μm）。存在上述高危风险因素的患者推荐根治性手术治疗或补充放疗。

3.挽救性手术的指征包括：（1）根治性同步放化疗后肿瘤残留或局部复发；（2）新辅助同步放化疗后达到临床完全缓解，密切随访期间肿瘤局部进展。

4.对于肿瘤上缘距离环咽肌≤5cm的颈段及胸上段食管癌，在多学科治疗前提下可作为潜在手术适应证。

5.推荐对所有局部晚期/局部进展期食管癌患者进行术前多学科评估，制定围绕手术的综合治疗方案。

6.食管癌术前新辅助模式主要包括同步放化疗及单纯化疗，何为最佳治疗模式尚无定论。

包含PD1/PDL1免疫检查点抑制剂的方案是否适合用于术前新辅助治疗模式尚缺乏高级别循证医学证据，推荐在临床研究范畴内患者充分知情同意后开展。

8.对于新辅助治疗后机体功能及营养状况充分恢复，经外科评估可耐受手术的患者，新辅助同步放化疗后7~8周实施食管癌根治术可获得轻度生存优势，以及较低的围手术期并发症及死亡率风险。新辅助化疗后3~6周可以安排手术。

鉴于目前食管癌临床再分期方法对临床完全缓解（completeclinicalresponse，cCR）与pCR的符合度不令人满意，故对新辅助治疗后cCR患者仍首先推荐外科手术。

9.食管鳞癌R0术后辅助治疗能否带来长期生存获益存在争议，仅推荐新辅助同步放化。

疗后未获得pCR者行辅助免疫治疗。可切除局部晚期食管腺癌及食管胃交界部腺癌的围手术期化疗（术前+术后化疗）仍是标准推荐之一。

10.食管癌的最佳手术选择：从区域淋巴结清扫范围角度，对于胸段食管癌推荐经右胸入路（IvorLewis或McKeown方式）。食管胃交界部癌SiewertⅠ型可参照食管癌治疗；SiewertⅢ型可参照胃癌治疗；SiewertⅡ型争议较大，多由外科医生的习惯和对每种术式的熟练程度决定。微创外科方式可有效降低食管癌围手术期肺部并发症风险，改善患者术后的短期生活质量，因此在医疗条件允许的前提下推荐选择。重建代食管器官中优先推荐胃代食管，也可选择空肠或结肠。关于最佳吻合重建方式、方法尚存在争议，诸多方式各有千秋，选择需要根据术者学习曲线、经验积累及熟练程度。

（四）标准住院日为13-21天。

（五）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；痰培养

（2）凝血功能、血型、生化全项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）肺功能、心电图；

（4）内镜检查＋活检；

（5）影像学检查：上消化道造影、颈部、胸部及腹部区域在内的增强CT，颈部及锁骨上区超声。

2.根据患者情况可选择：

（1）超声心动图；血气分析

（2）食管内镜超声等。

（3）头颅CT。

（4）内镜学评估方法（EUS）联合细针穿刺病理活检。

（5）对局部晚期/局部进展期食管癌患者进行PETCT评估以进一步明确cM分期

3.其余术前准备：目前尚无高级别循证医学证据支持食管癌术前必需行机械性或药物性肠道准备，推荐术前计划性戒烟、酒时间超过4~8周以上。应避免长时间禁食。直到食管切除术前2h，应给予清饮料。对于有明显吞咽困难或其他梗阻症状的患者应慎用。

（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.术前30~60min预防性应用抗菌药物。

（七）手术日为入院第3-7天。

1.麻醉方式：双腔气管插管全麻或单腔管+封堵器。

2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等），切口保护套等。

3.术中用药：预计手术时间超过3h或成人术中出血量超过1500ml时，应重复抗生素给药。

4.输血：视术中情况而定。

（九）术后住院恢复10-14天。

1.必须复查的检查项目：胸片（拔胸腔闭式引流管之前和出院前各一次），血常规、肝肾功能、电解质（术后第1、3、5天）。

2.术后用药：抗菌药物使用，可选用一、二代头孢类或联合应用甲硝唑类。必要时选择三代头孢类或根据药敏结果用药。静脉营养5-7天。可同时使用增强免疫力及抗肿瘤药物。推荐术后常规予以药物性抗凝措施预防VTE。

3.术后营养支持治疗模式：术后24~48h内即可给予肠内营养，

上消化道重建条件允许