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厦门大学分析测试中心检验检测委托单

编号：

送样单位

送样人

手机

单位地址

邮编

E-mail

样品名称

样品数量

送样日期

样品状态描述

样品原标识：颜色：□粉末、□颗粒、□块状、□棒状、□透明液、□不透明液、□乳液、□膏体、□其它：

检测项目及

要求

样品性质

沸点

℃

熔点

℃

分子式

成分提示

样品保存条件

保存期限

检后样品处置

□由检测方处理；□由委托方取走；□其它：

取走人签字

报告领取方式

□委托方自取；□邮寄；□其它：

取报告签字

以上部分由客户填写！有选择的请打“√”

接样人

样品编号

测试费

元

预付款（大写）

元

检测依据

重要约定内容：

1.本检验检测委托单原件中心留存、送样单位凭复印件领取检测报告，并一次性结算测试费用；

2.本样品名称、批号（标识）由送样单位提供，样品的真实性由送样单位负责；

3.一般情况下，样品测试在5个工作日内或双方商定的时间内完成；

4.自检测报告发出之日算起，本中心受理检测质量申诉的有效期限最长为15天。但当原送样已被委托方取回、或原送样无法适当保存、或原样太少不足以复检时，本中心不受理样品复检；超过申诉有效期而委托方未取走的样品，本中心给予继续保留7天后自行处理；

5.测试收费参照本中心的收费价目表，复杂样品的剖析、特殊样品分析或涉及分析方法研究的样品测试费用根据实际情况由双方协商决定。加急样品的测试费用加收50%；

6.本中心业务电话：0592-2188336；业务邮箱：xmuatc@xmu.edu.cn；

7.缴费相关信息：开户名称：厦门大学；地址：厦门市思明南路422号；

开户银行：工行厦大支行；帐号：4100021709024904620

备注：

委托方同意检测依据及委托单约定的全部内容，并对送检样品及其相关信息的真实性负责。

委托方代表确认签字：日期：

检测方代表确认签字：日期：