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备案类型：?对外提供?开放使用

中国人类遗传资源信息对外提供或开放使用

备案信息表

（对外提供）

名称：

申请单位：

联系人

联系人电话：

联系人电子邮箱：

通讯地址：

中华人民共和国科学技术部制

填写说明

1.申请单位应为中方单位。

2.申请人应认真阅读《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》《中国人类遗传资源信息对外提供或开放使用备案范围和程序》，所备案内容须符合要求。

3.备案信息表内容须实事求是、准确完整、层次清晰。申请人须对备案材料的真实性、准确性、完整性、规范性负责。

4.申请人根据网上平台提示在线填写备案信息表。信息表正文部分统一用仿宋小四号字填写，行间距1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。外来语要同时用原文和中文表达，外文缩写首次出现时，须注明全称。

一、基本信息表

名称

信息备份号

人类遗传资源信息来源

人类遗传资源国际合作科学研究，审批决定书文号/备案号：

非人类遗传资源国际合作科学研究

对外提供的方式

网络传输实体存储介质其他（请说明）

对外提供时间

年月起至年月止

申请单位

名称

社会统一信用代码

法定代表人

主管部门

单位所在地

省（直辖市、直辖市）

邮编

通讯地址

单位类别

科研机构高等学校医疗机构企业

其他（请说明）

负责人

姓名

性别

出生年月

年月

单位名称

职称

正高级副高级中级初级其他

职务

业务

专长

联系电话

E-mail

信息接收单位

二、风险分析和对策

（阐述信息接收单位的安全保护措施、能力和水平；可能存在的风险包括但不限于信息对外提供及再转移后被泄露、毁损、篡改、滥用等风险和可能存在的知识产权纠纷的分析和对策）

三、人类遗传资源信息对外提供计划表

序号

信息类型

合计例数

单位/规格

信息接收单位

存储地点/网址

对外提供的方式

用途

最终处置方式

四、单位签章