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备案类型：?对外提供?开放使用
中国人类遗传资源信息对外提供或开放使用
备案信息表
（对外提供）
名称：
申请单位：
联系人
联系人电话：
联系人电子邮箱：
通讯地址：
中华人民共和国科学技术部制
填写说明
1.申请单位应为中方单位。
2.申请人应认真阅读《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》《中国人类遗传资源信息对外提供或开放使用备案范围和程序》，所备案内容须符合要求。
3.备案信息表内容须实事求是、准确完整、层次清晰。申请人须对备案材料的真实性、准确性、完整性、规范性负责。
4.申请人根据网上平台提示在线填写备案信息表。信息表正文部分统一用仿宋小四号字填写，行间距1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。外来语要同时用原文和中文表达，外文缩写首次出现时，须注明全称。
一、基本信息表
名称
信息备份号
人类遗传资源信息来源
人类遗传资源国际合作科学研究，审批决定书文号/备案号：
非人类遗传资源国际合作科学研究
对外提供的方式
网络传输实体存储介质其他（请说明）
对外提供时间
年月起至年月止
申请单位
名称
社会统一信用代码
法定代表人
主管部门
单位所在地
省（直辖市、直辖市）
邮编
通讯地址
单位类别
科研机构高等学校医疗机构企业
其他（请说明）
负责人
姓名
性别
出生年月
年月
单位名称
职称
正高级副高级中级初级其他
职务
业务
专长
联系电话
信息接收单位
二、信息基本情况
拟对外提供的人类遗传资源信息的基本情况（人类遗传资源信息的类型、大小、来源等，填写下表）
序号
信息类型
合计例数
单位/规格
检测单位
生物标志物数据信息情况
序号
生物标志物名称
合计
例数
单位/规格
生物标志物数据类别
检测单位
基因数据信息情况
序号
测序类型
测序深度
测序平台
（设备型号）
测序单位
三、风险分析和对策
（阐述信息接收单位的安全保护措施、能力和水平；可能存在的风险包括但不限于信息对外提供及再转移后被泄露、毁损、篡改、滥用等风险和可能存在的知识产权纠纷的分析和对策）
四、人类遗传资源信息对外提供计划表
序号
信息类型
合计例数
单位/规格
信息接收单位
存储地点/网址
对外提供的方式
用途
最终处置方式
五、单位签章
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