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中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版2024）

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

一、概述

（一）定义

心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。

（二）分类及诊断标准

1.根据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）分类：分为射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）。详见表1。

2.根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。

（三）发展阶段

心衰的发生和进展可分为A（有心衰风险）、B（临床前心衰）、C（症状性心衰）、D（晚期心衰）4个阶段，详见表2。

二、病因及诱因

原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、扩张型心肌病和心脏瓣膜病。高血压、心房颤动、糖尿病及慢性肾脏病是心衰患者最常见的合并症。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发。

三、诊断及病情评估

（一）诊断

心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。

1.症状和体征

（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。

（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。

（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。

2.常规检查

（1）心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查（Ⅰ，C）。

（2）胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查（Ⅰ，C）。

（3）血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR），肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素（Ⅰ，C），B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）（Ⅰ，A）。

（4）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。

（二）心功能分级

纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表3。心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度（Ⅰ，C）。6min步行距离150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，450m为轻度心衰，6min步行距离300m提示预后不良。

（三）诊断流程

首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图1。

注：心衰心力衰竭，BNPB型利钠肽，NT-proBNPN末端B型利钠肽原，LVEF左心室射血分数，HFrEF射血分数降低的心衰，HFmrEF射血分数轻度降低的心衰，HFpEF射血分数