扬州大学医学课件急性化脓性腹膜炎.pptx

急性化脓性腹膜炎的药物治疗

扬州大学医学院外科学教研室朱云祥

一、急性弥漫性腹膜炎

概念腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔

分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性

继发性腹膜炎最常见空腔脏器穿孔、外伤大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等

继发性腹膜炎原因空腔脏器穿孔胃十二指肠胆囊空腔脏器破裂腹腔炎症扩散手术后并发症肠管膀胱等阑尾炎胰腺炎术中污染吻合口漏

原发性腹膜炎原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

原发性腹膜炎——途径血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔直接扩散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等

临床表现腹痛恶心呕吐体温脉搏感染中毒腹部体征

临床表现——标志性体征*压痛腹肌紧张反跳痛

辅助检查X线：肠胀气、液气平、膈下游离气体B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗穿刺液化验CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实验室：WBC、N升高或有中毒颗粒

诊断性腹腔穿刺术

X线表现

CT扫描游离气体肿大阑尾炎性渗出

非手术治疗指征原发性腹膜炎、盆腔感染病情轻、病程超过24h心肺疾患，禁忌手术者病因不明、症状减轻

药物治疗一、药物治疗原则目的主要是纠正水、电解质紊乱，抗生素预防和控制感染，补充热量和营养支持。无细菌培养报告时应选用广谱抗生素，例如第三代头孢菌素。

药物治疗二、药物作用和机制第三代头孢菌素对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部分厌氧菌有广谱抗菌作用。绝大多数肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等对第三代头孢菌素极为敏感。

药物治疗三、治疗药物的选用1、液体疗法：晶体液、平衡盐液、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐溶液。补液量=累积、正在损失量+生理需要量（累积损失量第一天补一半，第二、三天补另一半）

药物治疗三、治疗药物的选用2、抗生素的选用：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌。目前主张在尚无细菌培养报告时，使用广谱抗生素治疗，主要使用第三代头孢菌素

药物治疗三、治疗药物的选用（1）头孢噻肟钠：成人1gbid，严重者2gtid（2）头孢他啶：成人1gqd，严重者2-4gbid（3）头孢哌酮：成人2-4gq12h，严重者2gq6h或q8h（4）头孢曲松钠：成人1-2gqd，严重者1-2gbid

药物治疗3.补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达3000-4000kcal。全胃肠外营养：25%葡萄糖注射液1500ml，20%中长链混合脂肪乳剂500ml，氨基酸注射液500-1000ml，另外可加入10%氯化钠注射液50ml，10%氯化钾注射液30-50ml、胰岛素64U以及维生素和微量元素。

药物治疗四、不良反应及处理：发生率较低，多以皮疹、药物热和消化道症状为主要表现。五、药物的相互作用：应用头孢类药物期间饮酒可出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心呕吐、心率加速和血压降低等。

手术治疗指征非手术治疗不缓解腹腔内原发病严重病因不明，炎症未局限腹腔内炎症重

二、腹腔脓肿

分类膈下脓肿Subphrenicabscess盆腔脓肿Pelvicabscess肠间脓肿Interloopabscess腹腔脓肿Abdominalabscess

腹腔脓肿好发部位

膈下脓肿——定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙——网膜囊

膈下脓肿——病因、病理脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔

膈下脓肿——临床表现全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等

膈下脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒比例升高X-ray：患侧膈肌抬高超声、CT：意义大

膈下脓肿——治疗抗炎、支持经皮穿刺置管引流切开引流

盆腔脓肿——特点位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染

盆腔脓肿——症状全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难

盆腔脓肿——体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性

盆腔脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺

盆腔脓肿—