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脑外伤所致精神障碍

平湖女性科

2017年9月

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定义：

脑外伤所致的精神障碍系指颅脑遭受直接或间接外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的各种精神障碍。

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发病原因：

脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理变化和修复期的后遗病变等多种因素有关。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。

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临床表现：

脑外伤引起的器质性精神障碍可分为两大类，即见于脑外伤急性期的精神障碍和脑外伤慢性期的精神后遗症。后者有的是从急性期延续保持下来的精神异常，有的是在急性期过去之后经过一段时间才逐渐发展起来的。

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（一）急性期精神障碍

1.脑震荡：患者对受伤前后的经历遗忘，其中对受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。意识障碍及对外伤前后经历的遗忘是诊断为脑震荡的必备条件。脑震荡之后，患者会出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光线刺激敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、植物神经功能失调、失眠、多梦等症状。神经系统检查一般没有阳性体征。这些症状通常在1～2周内逐渐消退。若迁延不愈或间隔一段时期后再发生则称脑震荡后综合征。

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2.谵妄：发生于较重的脑外伤，患者先有昏迷，在转成清醒过程中，可能发生紧张恐惧、言语错误、失定向，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻视及片断的妄想、精神运动性兴奋等，持续数小时至数天不等。当患者意识恢复后，常不能回忆受伤前后的经过。有的患者虽然意识不清，但相对比较安静，显得精神委靡，淡漠无欲，少言少动，继而意识完全恢复清醒。少数情况下，意识障碍可持续数月之久，然后转为痴呆状态。

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（二）慢性期精神障碍

1.脑震荡后综合征和脑外伤后神经症性综合征。多见于程度较轻的脑外伤之后，发生于脑震荡之后者称为脑震荡后综合征，发生于其他脑外伤后称脑外伤后神经症性综合征，但两者的临床表现并无不同。脑震荡后综合征或脑外伤后神经症性综合征的症状可持续数月或更长。最常见的症状是头痛、眩晕、情绪不稳，其他还有头昏、易疲劳、注意力不集中、易激惹、对声光敏感、失眠、多梦等。例如，有很多并无器质性根据的躯体性不适，可伴焦虑、抑郁感受等。有些病人在求治过程中产生疑病，有的病人可有癔症样发作。这类病人的躯体检查大多没有异常发现，但眼球震颤常见。

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2.癫痫。约5％的闭合性脑外伤病人出现继发性癫痫，约半数复杂性颅骨骨折病人可出现继发性癫痫，开放性脑外伤患者中也高达30％～50％。继发性癫痫多出现在伤后1～3个月内，不少病人出现在伤后5年或10年以上。大发作、小发作、局限性发作及精神运动性发作都可出现。闭合性脑外伤以精神运动性发作较多，开放性脑外伤则以局限性发作及大发作较多。

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3.人格障碍。外伤后人格改变多发生于较严重的脑外伤，患者病前的情感和行为特点和弱点变得明显地突出化。人格改变包括动机减退，判断能力损害和情感波动三方面。病人变得情绪不稳，易激惹，常与人争吵，自我控制能力明显减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私，丧失进取性。对自己的行为和他人的评判缺乏自知力，不讲社会公德，不注意个人卫生，不关心自己的将来，情感肤浅或淡漠。有时可发生冲动攻击行为。

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4.智能改变。脑外伤既可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起广泛性的智能减退即痴呆。前一类障碍大多是由于局灶性脑损伤而引起的，如优势半球与言语有关部位损伤引起的言语障碍，颞叶内侧部位及间脑损伤引起记忆障碍等。外伤性痴呆则是由程度较重、范围较广泛的脑损伤所引起。患者的智能可有某种程度的逐步恢复。

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5.遗忘综合征。脑外伤性遗忘综合征是指以记忆减退为突出临床表现的一种慢性器质性障碍，系由于与记忆有关的区域如乳头体、海马、穹窿、丘脑背内侧核等受到损伤所致，而不是指脑外伤后的顺行性及逆行性遗忘。患者意识清楚，近事记忆力及远事记忆力都有缺损，近事记忆力减退尤为明显，其他认知活动没有障碍，常有虚构或错构。并非所有脑外伤慢性期记忆障碍都是脑器质性损伤所致。有时，脑外伤可以诱发癔症性遗忘。

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6.精神病性障碍和情感障碍。左半球损害易发生精神病性障碍，病人出现的分裂样症状很难与真正的精神分裂症鉴别。精神病性症状在认知功能改善后可能仍持续存在。外伤也可诱发精神病。脑外伤本身可导致严重抑郁和躁狂，也可使原有的情感性疾病加剧。对脑外伤病人的情感障碍，药物治疗效果较差。由于中枢神经系统损害，小剂量药物就可出现明显的副作用。

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慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿的表现不典型，以致常发生误诊。慢性硬膜下血肿患者病前的头部外伤可能很轻，在症状明朗化之前，常有为时数日、数周或数月的无症状隐匿期。典型病例有逐渐出现的头痛、迟钝、少动及注意力不集中。患者常有意识清晰与嗜睡交替出现，意识波动为本病的重要特征。可有双侧瞳孔不等大、巴宾斯基征阳性、轻偏瘫、强握反