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2024年医院感染风险管理方案
按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求,对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性控制措施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则,制定我院医院感染风险管理方案。
一、概述
感染风险:暴露于潜在有害感染源的可能性,暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害;
医院感染风险:住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性;
3、医院感染风险管理:对医院感染高危因素及时识别,确定工作重点,用有限的人力物力,有效地落实医院感染预防控制措施,最大程度降低感染的发生。
二、感控风险评估小组
为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施,成立感控风险评估小组,成员如下:
指导组长:感控专职人员(XXX)
组长:选2名责任心强的科室感控员
组员:重点科室的感控员
小组职责:对全院的医院感染风险进行评估,并制定风险应对措施,遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。
三、医院感染风险管理计划
(一)目的
为进一步加强我院医院感染的风险管理,完善医院感染危险因素的监测体系,并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力,充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用,切实降低医院感染危险因素,保障医疗安全。
(二)管理范围
1、管理内容项目
重点人群、重点环节、高危因素;全院综合性风险评估;病例、病种风险评估;医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。
(三)基本要求
1、按照医院感染风险评估制度,科室制定医院感染风险评估工作方案,根据实际情况开展医院感染风险评估,出现风险因素变化时候应重新进行风险评估;感控科进行监督提供技术指导;
2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点,明确危险因素的风险等级;
3、根据风险评估结果,提出感染风险应对策略,釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。
4、通过监督和检查,评价感染风险控制情况。
5、做好沟通与记录,定期进行总结,提出进一步改进方案,以体现持续改进。
四、风险管理步骤与方法
1、风险识别
科室感控小组采取头脑风暴法,列举和描述科室存在风险要素,风险事件或风险项目;风险事件(要素)建立表1《医院感染高危因素风险事件识别表》。
表1医院感染高危因素风险事件识别表
评估科室:评估人员:评估时间:
目标评估
存在风险
风险事件(逐一列出)
重点环节
重点人群
高危因素
风险评估
(1)风险事件分析
针对已识别的风险因素,科室根据实际情况,从风险发生的可能性(P)、发生风险的严重性(S)、风险发生的应对性(D)三个方面进行分析。
①风险的可能性(P):
测定风险发生的可能性,分为3个等级:高、中、低,对应的风险系数为3,2,1。
②风险的严重性(S):
主要针对如果发生潜在的严重性,严重程度分为3个等级:高、中、低,对应的风险系数为3,2,1。
③风险的应对性(D):
如果发生风险,医院准备程度如何,分为3个等级:低、中、高,对应的风险系数为3,2,1。
(2)风险水平等级
选择风险事件优先系数(RPN)测算风险水平,根据RPN值的范围判定为:风险水平为高、中、低,由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN计算公式:严重性S×可能性P×可测性D
表2医院感染高危因素风险评估表
评估科室:评估日期:评估人:
风险事件
风险发生可能性
风险后果严重性
风险应对性
风险优先
系数RPN
风险
水平
高
中
低
高
中
低
低
中
高
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3、风险应对
根据本院实际情况,找出关注点循证依据提出多种改变风险措施并明确负责人,制定降低高风险项目计划,对降低高风险事件措施的评估结果,确定工作目标,制定表3《降低高风险事件措施计划》。
表3降低高风险事件措施计划
高风险事件
任务
目标
计划防控措施
负责人
评估科室:评估日期:评估人:
风险管理技术
(1)监督与检查
制定降低风险措施计划后,详细将措施列明,通过表4《降低高风险事件有效措施核查表》对措施的落实情况进行检查,以确认有关风险措施应对是有效的。
表4降低高风险事件有效措施核查表
风险事件:核查日期:
序号
采取措施
是否落实
核查人
存在问题
1
是□否□
2
是□否□
3
是□否□
4
是□否□
督查评价:措施到位□需要完善□有待加强□
(2)沟通与记录
对核查中存在的问题,按照我院表5《高风险事件有效措施实施记录表》进行分析。
表5高风险事件有效措施实施记录表
评估科室:
日期
高风险事件
采取措施
执行情况
存在问题分析
记录人
5、管理效果评估
每季度感控小组通过表6《医院感染高风险项目措施评价表》对未能实施的措施进行分析汇总,措施失效后风险事件是否可以承受
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