2024年医院感染风险管理方案.docx

2024年医院感染风险管理方案

按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。

一、概述

感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害；

医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；

3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。

二、感控风险评估小组

为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如下：

指导组长：感控专职人员（XXX）

组长：选2名责任心强的科室感控员

组员：重点科室的感控员

小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。

三、医院感染风险管理计划

（一）目的

为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。

（二）管理范围

1、管理内容项目

重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。

（三）基本要求

1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导；

2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级；

3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。

4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。

5、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改进。

四、风险管理步骤与方法

1、风险识别

科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险事件或风险项目；风险事件（要素）建立表1《医院感染高危因素风险事件识别表》。

表1医院感染高危因素风险事件识别表

评估科室：评估人员：评估时间：

目标评估

存在风险

风险事件（逐一列出）

重点环节

重点人群

高危因素

风险评估

（1）风险事件分析

针对已识别的风险因素，科室根据实际情况，从风险发生的可能性（P）、发生风险的严重性（S）、风险发生的应对性（D）三个方面进行分析。

①风险的可能性（P）：

测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。

②风险的严重性（S）：

主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。

③风险的应对性（D）：

如果发生风险，医院准备程度如何，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。

（2）风险水平等级

选择风险事件优先系数（RPN）测算风险水平，根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN计算公式：严重性S×可能性P×可测性D

表2医院感染高危因素风险评估表

评估科室：评估日期：评估人：

风险事件

风险发生可能性

风险后果严重性

风险应对性

风险优先

系数RPN

风险

水平

高

中

低

高

中

低

低

中

高

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3、风险应对

根据本院实际情况，找出关注点循证依据提出多种改变风险措施并明确负责人，制定降低高风险项目计划，对降低高风险事件措施的评估结果，确定工作目标，制定表3《降低高风险事件措施计划》。

表3降低高风险事件措施计划

高风险事件

任务

目标

计划防控措施

负责人

评估科室：评估日期：评估人：

风险管理技术

（1）监督与检查

制定降低风险措施计划后，详细将措施列明，通过表4《降低高风险事件有效措施核查表》对措施的落实情况进行检查，以确认有关风险措施应对是有效的。

表4降低高风险事件有效措施核查表

风险事件：核查日期：

序号

采取措施

是否落实

核查人

存在问题

1

是□否□

2

是□否□

3

是□否□

4

是□否□

督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□

（2）沟通与记录

对核查中存在的问题，按照我院表5《高风险事件有效措施实施记录表》进行分析。

表5高风险事件有效措施实施记录表

评估科室：

日期

高风险事件

采取措施

执行情况

存在问题分析

记录人

5、管理效果评估

每季度感控小组通过表6《医院感染高风险项目措施评价表》对未能实施的措施进行分析汇总，措施失效后风险事件是否可以承受