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常见的抗凝药物作用机制及分类

血栓形成是指在一定条件下，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，血栓造成血管部分或完全堵塞、导致相应部位血供障碍。

血栓的形成是导致动脉及静脉血栓栓塞性疾病主要原因。

抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成等疾病。预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。

一、凝血酶间接抑制剂

1、凝血酶间接抑制剂——抗凝机制

通过与抗凝血酶（ATⅢ）的相互作用间接抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa的活性，发挥抗凝作用。

2、代表药物——肝素（UFH）

肝素为存在于肥大细胞分泌颗粒的氨基葡聚糖，因最早在肝脏发现而得名，后来证实肺含量最高。药用肝素主要从猪小肠粘膜或牛肺提取，平均分子量15000Da。

肝素为带大量负电荷的大分子，在肠道破坏失活，口服无效，皮下注射缓慢而不规则，常用静脉给药。

肝素使用注意事项：

肝素不可肌肉注射给药；

肝肾功能不全、出血性器质性病变、视网膜血管疾患、服用抗凝血药者、孕妇及产后妇女慎用应慎用；

对肝素过敏者、有出血倾向及凝血机制障碍者禁用；

肝素代谢迅速，轻微过量停用即可，严重过量应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素，如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。

3、代表药物——低分子肝素（LMWH）

低分子肝素是肝素解聚制得的一种低分子量氨基葡萄糖，平均分子量约4000~6000Da，包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞维肝素等，低分子量肝素，并不是一种药品的通用名，而是一类药品的统称。

用法用量：治疗深部静脉血栓形成：用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次。

对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。

低分子肝素使用注意事项：

不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射；

慎用于有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者（包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变）、妊娠妇女等；

低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期较长，为3～5h，血小板减少症发生率较低（约0.1%），不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标。

4、不同长度（分子大小）肝素分子的抗Xa与抗IIa活性

抗Xa活性对分子量不敏感，抗IIa活性依赖分子量；分子量越大，抗IIa活性越强。

项目

磺达肝癸钠

依诺肝素

那屈肝素

达肝素

肝素

灭活目标凝血因子

Ⅹa

Ⅹa、Ⅱa

Ⅹa、Ⅱa

Ⅹa、Ⅱa

Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa

抗Ⅹa/Ⅱa活性比

-

3.9

3.3

2.5

1

平均分子量/Da

1728

4170

4470

6100

15000

二、维生素K拮抗剂

1、维生素K拮抗剂——抗凝机制

通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。

2、代表药物——华法林

用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。

使用注意：该药效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。

3、药物和食物对华法林有影响

增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；

不能与华法林合用的药物有肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；

降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；

一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜、动物内脏等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。

三、凝血酶直接抑制剂

1、凝血酶直接抑制剂——抗凝机制

通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，其中单价凝血酶抑制剂（达比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝