医疗质量及标准医疗质量万里行.pdf

(医疗质量及标准)医疗质量万里行

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落

实到位。

（分）

.术前讨论制度（分）：

查看外科系统个病房中等难度以上手术的运行病历各份。中等

难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣分；术前

讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；

无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症

处理预案；无医师签名），每次扣分。

.死亡病例讨论制度（分）：

..通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院

一周以上的死亡病历份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣分；

..查看内、外科系统各个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病

例讨论记录本的，每病房扣分；讨论记录不规范（未记录发言人具

体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、

子迹潦早不易辨认、无记录医师签名），每次扣分。

.交接班制度（分）：

参加个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣分；内容

简单、重

点不突出的，每病房扣分；医护交班内容不符的，每例扣分；查

看内、外科系统各病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历

中未记录的，每例扣分；无交接班本的，每病房扣分；交接班记录

项目填写不全的，每例扣分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（一）洛实病人安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科

室建设。（分）

.落实病人安全目标。

（分）

.制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报

告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（分）：

..有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；

..医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报

告（查看记录）；

..医院职能部门能够熟知与掌握重大医疗过失行为、“医疗事故防

范预案和处理程序”；

..对全体员工进行重大医疗过失行为、“医疗事故防范预案和处理

程序”培训与教育。

以上每项不合格扣分。

.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

（分）：

..建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，

是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；

..能够使用种确认病人身份的方法；

..有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手

术后

位在院患者）；

..完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU之间）的患者识别措

施。

以上每项不合格扣分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

.建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执

行医嘱（

分）:

..医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查

文件）；

..建立有对口头（电话）通知患者危急值“”或其它重要检验（包括

医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。

.落实病人安全目标（

.落实病人安全目标

（分）

..随机抽查医师和护士各名，每人不知晓上述制度和程序扣分。

.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（分）