医院培训课件：《危重患者护理流程（N0-N1护士层级培训）》.pptx

危重患者护理流程;;;入院时;病情观察——中枢神经系统的评估

意识障碍患者使用格拉斯哥评分法评估患者意识障碍的程度或昏迷程度，意识障碍的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。

;危重病人发处理流程;病情观察——中枢神经系统的评估

;格拉斯哥评分法;病情观察——心血管系统评估

心电监护连接情况

除血压观察外，

不能忽视代偿机制影响

低血压往往是心血管

功能异常的晚期表现

;病情观察——肾功能监测

;病情观察——观察实验室检查

;二、紧急抢救——保持呼吸道通畅

昏迷病人头偏向一侧；

随时给予吸痰，掌握吸痰的相关注意事项。;紧急抢救——实施人工气道

病情需要时立即行气管插管或气管切开；

呼吸、心脏骤停者立即行CPR等抢救措施。;紧急抢救——其它急救措施

;三、安全管理

意识丧失???谵妄、躁动的患者，合理使用保护用具，防止摔伤、跌倒/坠床，保暖的病人防止烫伤；

室内光线适宜、环境安静，医务人员注意“四轻”避免外界刺激引起患者抽搐。

;三、安全管理

时刻保持抢救药品、器材的完好性，保证抢救的及时性。

牙关紧闭、抽搐患者、避免舌咬伤。

;四、临床护理;五、补充营养

;六、排泄护理

;七、保持各引流管道通畅

妥善、安全放置引流管（尿管、胃肠减压管、创腔引流管等），防止受压、扭曲、脱落，确保引流通畅。;八、心理护理

关心、同情患者，消除不良心理影响，维持患者最佳心理状态。

病情许可的情况下，操作前向患者做简单、清晰的解释。

对使用人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应建立有效的沟通方式

;九、护理记录

病情、抢救经过、时间及所用的各种抢救用物，因抢救患者不能及时书写记录的，医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。

;护理记录—内容要求

;护理记录—内容要求

如头痛，要记录头痛的部位、程度、性质、给予哪些处理，结果如何？;护理记录—内容要求

;护理记录—内容要求

;护理记录—内容要求

;护理记录—内容要求

与其他记录一致，如：临床工作中不可能要求护理记录与医生的病历书写内容在用词、用语和标点符号方面完全一样，但是具体到同一位病人时，病情变化、判断、治疗用药和时间有关的记录不能出现相互矛盾的现象。

;观察要点

1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

3、确认ICU所有的监护报警设置适当。

4、确认呼吸机连接正确。

5、检查气管插管的位置和气囊容量。

6、确认胸引流管开放并引流通畅。

7、检查心率和心律。

8、检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。;观察要点

9、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管的引流量。

10、意识水平，包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动情况。

11、观察尿量和尿的性质。

12、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无咖啡色液体及血性液体。

13、测定体温

14、观察实验室检查指标：如血钾、血钠、等。

15、检查特殊用药情况，确保给药无误。

16、备好必要抢救用品和设备。;达到以下情况时，需立即呼叫医生

1、对患者情况感到担心。

2、气道发生危险，出现喉鸣。

3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。

4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。

5、呼吸频率发生急性改变，＜8次/分或＞30次/分。

6、血氧饱和度发生急性改变，吸氧的情况下血氧饱和度＜90%。

7、意识状态发生急性改变。

8、尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。;心态思路方法正确才能事半功倍赢成功！