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鱼骨图-护理海南省人民医院手术室鱼骨图-护理鱼骨图-护理鱼骨图-护理解析与病人沟通不及时原因发错对健康教育认识不足陪护人员更换频繁审方不清过于繁忙打印不及时病人乱丢不知用途无专门场地缺少技巧时机病人病重治疗未结束病人方面人员少易损易丢信任缺乏方法其它环境人员病人新入院护士调班休息病人年龄幼小纸质缺乏电子版设备沟通不被重视病人及家属压力大鱼骨图-护理对健康教育认识不足依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率低的原因护士病人材料事要因分析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出宣教时间不适宜时间电子版不方便操作价格方面新住院纸质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时鱼骨图-护理特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够宣教场所不确定缺乏自觉性培训力度不够缺乏连续性专业术语病人不理解监督力度不够意识不够培训不到位沟通能力有限倒班，时间不确定环境嘈杂宣教方式不连贯原因分析鱼骨图-护理特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够意识不够缺乏自觉性培训力度不够缺乏反馈方法没有及时反馈监督力度不够意识不够培训不到位人员工作量大，无暇顾及倒班，时间不确定地方小缺乏交流馈无特定场所鱼骨图-护理影响护士不满意因素鱼骨图-护理病人和家属不配合病情危重未评估病情专业知识不足躁动病人风险意识淡薄与相关科室缺少沟通患者身上管道多未告知风险风险意识淡薄巅簸路途远等候时间长路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常运送车性能不良病人护士无运送流程无制度要因分析—－鱼骨图新进人员缺少培训工作经验不足应急能力欠缺重病人检查前未电话联系路面不平停电或电压不稳病人医技检查途中风险高设备环境管理病人多鱼骨图-护理特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够管理不到位储物柜内格不够缺乏自觉性培训力度不够标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够意识不够培训不到位对散落物品只抱怨，不动手归位对散落物品视而不见地方小物品柜杂乱鱼骨图-护理业务水平拆药量大空间布局不合理剥药方式劳动强度大病区不断增加药品原因药品易破碎包装过硬未提供大包装手工剥药损耗原因人员其它环境方法责任感不强没有系统培训药品性状了解不够拆包装未清点数量无单独剥药台环境吵杂流程不完善易碎药品未统计加药方法每日拆药量差异大人员少个人状态注意力不集中情绪新人较多不良习惯剥药方式不恰当鱼骨图-护理要因分析护士为何静脉输液执行不准确病人知识缺乏宣教不够护土人力不足排班不合理医嘱转抄错漏护士单人值班缺乏人性化服务意识输液卡填写不全不认真核对工作量大法律意识淡薄输液速度与记录不相符病人自调滴速管理不规范重点药物、高危物品输入执行不规范标签不醒目查对不严格管理药品护士未用表调节鱼骨图-护理对健康教育认识不足依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率低的原因护士病人材料事要因分析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出宣教时间不适宜时间电子版不方便操作价格方面新住院纸质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时鱼骨图-护理要因分析图为何补化验单次数多粗心漏打印打印不够清晰写错名字没有标本丢单后补单送错科室发错科室鱼骨图-护理要因分析（一）为何药品数量错误疲劳生病超负荷工作调配中被打断接电话解决其它问题实习生出错多拆零药品多药品未及时上架上架药品品种多上架药品数量多上架人员少调配医嘱多工作量大休息时间少工作时间集中