学校幼儿园学生特异性体质调查表.pdf

_____学校（幼儿园）学生特异性体质调査表学生家长：

为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于

学校科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合

调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中

如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，山此引发的后果由家

长承担责任。

年段班级：姓名性别：出年年月：

监护人1:联系电话：（手机）：（座机）：

监护人1:联系电话：（手机）：（座机）：

健康情况：曾患何种疾病：

医院诊断疾病名称

或过敬物、依赖物名医生是否有相关