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神经外科
2020.11
;;病因
高血压合并细小动脉硬化(最常见);脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、动-静脉畸形、脑动脉炎、梗死后出血、血液病抗凝及溶栓治疗等。
诱因
用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。
;临床分类
1、壳核出血:最常见,约占脑出血的50%-60%,系豆纹动脉破裂所致,“三偏征”病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。
2、丘脑出血:约占脑出血的20%,系丘脑传通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致,常有“三偏”感觉障碍重于运动障碍。
3、脑干出血约占脑出血的10%,绝大多数为脑桥出血(脑干出血最常见部位),系基底动脉的脑桥支破裂所致。
4、小脑出血:约占脑出血的10%,多由小脑上动脉破裂所致。
5、脑室出血:约占脑出血的3%-5%,脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致。
6、脑叶出血:约占脑出血的5%-10%,多由CAA(淀粉样脑血管病)、脑动静脉畸形、高血压等所致。以顶叶最常见,其次颞、枕、额叶。额叶:对侧偏瘫,精神障碍,运动性失语等。;临床表现:
1、运动和语言障碍
运动障碍以偏瘫较为多见,言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2、呕吐
约一半患者发生呕吐,与脑出血颅内压增高、眩晕发作、脑膜收到血液刺激有关。
3、意识障碍
表现为嗜睡或昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。
;4.眼部症状
瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者,还可以有偏盲和眼球活动障碍,如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。
5.头痛头晕
头痛是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部,颅内压增高时,疼痛可以发展到整个头部。头晕与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时。;相关检查
1.CT检查
确诊脑出血的首选检查方法。颅脑CT检查扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等,病灶多成圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,脑室大量积血时多成高密度铸型,脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强,血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2.MRI和MRA检查
对发现结构异常,对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描,对急性脑出血扫描不及CT。
;诊断要点
50岁以上中老年患者,有长期高血压病史,情绪激动或体力活动时突然发病,迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状,血压明显升高,可伴有意识障碍,应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。;治疗要点;3.调控血压脑出血后血压升高,是机体对颅内压升高的自动调节反应,以保持相对稳定的脑血流量,当颅内压下降时血压也随之下降。因此,脑出血急性期一般不予应用降压药物,而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时,可增加再出血的风险,应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时,应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。收缩压在180-200mmHg或舒张压在100-110mmHg,暂不用降压药物。
4.止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或凝血障碍时,对高血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时,可用西咪替丁、奥美拉唑等药物。
;5.外科治疗壳核出血量>30ml,小脑或丘脑出血>10ml,后颅内压明显增高内科治疗无效者,可考虑行开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等手术治疗。一般认为手术应在发病后6-24小时内进行。
6.亚低温治疗亚低温疗法是在应用肌松剂和控制呼吸的基础上,采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温,将温度控制在32-35℃。局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿,减少自由基生成,促进神经功能缺损恢复,改善病人预后,且无不良反应,安全有效。初步的基础与临床研究认为,脑出血发生越早应亚低温越好。
7.康复治疗早期将患肢置于功能位。病人生命体征稳定、病情不再进展,应尽早进行肢体、语言功能和心理的康复治疗,以恢复其神经功能,提高生存质量。;;;辅助检查
1、CT检查提示:左额叶高密度影,最大截面3.2X1.9cm,右枕叶略高密度结节1.3X1.1cm,胆囊结石,肺动脉高压,心脏增大。
2、心电图:窦性心律,短P-R间期,可能下壁心肌梗死,心电轴左偏。
3、各项生化检查:c反应蛋白10.3mg/L.降钙素原0.14ng/mL,血清淀粉样蛋白A51.
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