血液透析内瘘穿刺技巧.ppt

关于血液透析内瘘穿刺技巧一.出血或渗血二.内瘘血管特点三.穿刺的技巧四.处理方法第2页,共16页，星期六，2024年，5月一出血或渗血1.早期出血或渗血内瘘术后24小时内发生的出血或渗血可行局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血（如止酶）为避免上述情况出血，术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。尽量避免手术当天行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。确需透析时建议使用无肝素透析。术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。第3页,共16页，星期六，2024年，5月2.晚期出血或渗血{1}穿刺出血（1）内瘘过早使用：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用是出血的发生率较高。一般建议至少4周以后开始使用，8—12周后更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确，也容易出血。（2）穿刺方法不当：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉。出现穿刺针周围小量渗血时。多见于皮下脂肪较多。反复穿刺同一针眼的患者，与改进穿刺技术。更换穿刺点。首先在静脉旁刺入皮下。与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。在静脉内至少推进0.5cm。（3）穿刺失败：由于穿刺技术部良，多次穿刺失败。造成静脉壁穿孔，撕裂。引起皮下出血和血肿。应立即压迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。第4页,共16页，星期六，2024年，5月{2}透析中穿刺针脱出。患者已经肝素化，透析中穿刺针脱皮，如不及时压迫，很容易出现血肿。因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。对神智不清或不合做的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。压迫止血。如需继续透析。必须等出血停止后。在另一部位重新穿刺。{3}压迫止血不充分，透析后压迫时间一般为15-30分钟，不少于15分钟，对凝血机制差者，可适当延长压迫时间。第5页,共16页，星期六，2024年，5月{4}肝素剂量过大：可延长压迫止血时间。必要时用鱼精蛋白中和。{5}局部感染：感染侵蚀血管壁是可引起出血。需做内瘘结扎或插式血管搭桥。第6页,共16页，星期六，2024年，5月二.内瘘血管特点尿毒症患者由于毒素积聚如透析不充分。患者食欲普遍欠佳。再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量。患者普遍皮下脂肪少。皮肤松弛，血管易流动，老年患者尤其明显又由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低，穿刺不当。会引起局部渗血肿胀。造成血管硬化。管腔狭窄。第7页,共16页，星期六，2024年，5月三.穿刺技巧1.穿刺的选择：选择相对较直的血管，而有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。2.穿刺点选择动脉穿刺点至少应离开吻合口2cm（最好5m）以上并且要求该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm-10cm以上。最好勿与动脉穿刺在一血管上；动脉穿刺针应你血流方向穿刺，静脉穿刺顺血流方向。目的是减少再循坏。穿刺点距上次进针点至少1cm或选用纽扣法穿刺，忌用定点穿刺。（纽扣法绳梯法）第8页,共16页，星期六，2024年，5月3.进针方法：做一般静脉穿刺进针的角度为20度。但内瘘血管管壁较厚。进针角度在30度到40度。穿刺前先用是指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。第9页,共16页，星期六，2024年，5月4.固定：先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“y”字固定，以防针头滑落，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平横，这样既起固定作用又美观。用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触是否有针头斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。第10页,共16页，星期六，2024年，5月5.拔针方法;血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利,似一个双面刮刀,穿刺后若用力按压穿刺点快速拔针,锋利的针头会使较薄的血管壁造成切割性损伤.如血管出现机械性损伤,会导致血液成分漏出血管周围,出现局部血肿淤血,渗血.为此,应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在穿刺针上,右手以拇指与食指持针柄在上下面,针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向