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血浆置换的置换液选择及分类

在血浆置换中，为维持患者血容量的动态平衡，需要补充一定量溶液替代已被去除的血浆成分，这种溶液就称为置换液。常用置换液有以下几种：

（一）晶体溶液

这类溶液包括平衡盐液、生理盐水、葡萄糖氯化钠溶液和林格液。其优点是价格低廉，变态反应少，无传播疾病的危险；缺点是扩张血容量的效果差，输入的量过多会引起组织水肿，无凝血因子和免疫球蛋白。平衡盐溶液中钠和氯的含量与血浆成分近似，液体组成更接近细胞外液，大量输注不会破坏机体的电解质平衡，不仅可以有效补充血容量，还可补充细胞外液丢失，保证有效组织灌注，维持血液循环稳定，为首选的置换液，主要不良反应是大量输注可导致组织水肿。生理盐水氯含量比血浆高50mmol/L，对于肾功能不全患者，用量大时会产生高氯性酸中毒。葡萄糖氯化钠溶液一般用作维持液，在缺乏平衡盐液和生理盐水情况下可做置换液。林格液氯含量明显高于血浆含量，大量输入将导致血氯过高，增加肾脏负担，目前普遍认为林格液不宜作为TPE置换液。

（二）血浆代用品

这类溶液包括右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等。这是一组分子量接近血浆白蛋白的人工胶体溶液。按分子量的大小可把右旋糖酐制剂分为中分子量、低分子量和小分子量三种。国产的羟乙基淀粉成为706代血浆。血浆代用品用作置换液的优点：扩张血容量的效果好；价格便宜，无传播疾病危险；缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，用量大会出现出血倾向，偶有变态反应，如皮疹、瘙痒、血管神经性水肿等。右旋糖酐可对交叉配血试验发生干扰（配血时出现假凝集现象）。血浆代用品作为置换液的用量不宜过大。原则上晶体溶液和血浆代用品二者加起来的用量不要超过患者总血量的40%。

（三）蛋白质溶液

这类溶液包括白蛋白、血浆蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和静脉注射用的免疫球蛋白。白蛋白的优点是扩张血容量的效果好，不含炎症介质，无传播疾病的危险；缺点是价格贵，无凝血因子和免疫球蛋白。血浆蛋白溶液的优点是价格低于白蛋白；缺点是制剂中存在血管活性物质，输注速度过快，可能会引起低血压反应。新鲜冰冻血浆的优点是含有正常水平的免疫球蛋白和各种凝血因子及补体；缺点是有传播疾病的危险（尤其是病毒性肝炎和艾滋病），含有枸橼酸盐，用量过大会引起低钙血症，还可引起变态反应。冷沉淀的优点是含有丰富的纤维蛋白原和第Ⅷ因子等；缺点是有传播疾病的危险。静脉注射用的免疫球蛋白的优点是含有丰富的免疫球蛋白，可增强血浆置换术患者的抗感染能力，还有免疫调节作用；缺点是价格昂贵，扩张血容量的作用比白蛋白小。

上述置换液如何选用没有一个统一标准，需要根据疾病种类、置换的血浆量和去除的病理血浆成分、患者的经济承受能力、医生的临床经验及实验室检查结果等决定。

选用置换液需要注意下列事项：

①去除的血浆量不大（成人一次不超过2000ml），无明显出血倾向，TPE的间隔时间较长（如每周一次）的患者。多数只需要补充晶体溶液和血浆代用品，适当补充白蛋白，不必使用新鲜冰冻血浆；

②去除的血浆量较大，又是频繁地进行TPE（每日或一周2～3次），原有凝血因子较少（如严重肝病）或者是特殊疾病（如血栓性血小板减少性紫癜）患者，应适当补充新鲜冰冻血浆（15ml/kg）；

③TPE的初始阶段移出的血浆可用晶体溶液替代，当置换到1/3～1/2血浆容量时就要用胶体溶液（血浆代用品、白蛋白、血浆蛋白液），以避免患者胶体渗透压过低；

④原有严重贫血（Hb低于60g/L）或血小板显著减少（血小板数低于50×109/L）患者，可用少白细胞的红细胞或浓缩血小板作为部分置换液；

⑤纤维蛋白原低于1.0g/L的患者需要用冷沉淀纠正；

⑥原有血小板严重减少，凝血功能障碍及肝肾功能不良患者，不宜用右旋糖酐和羟乙基淀粉作为置换液；

⑦对接受洋地黄治疗及高钾血症患者，不宜用脲联明胶作为置换液，因为脲联明胶含钙离子较高；

⑧对高黏滞血症或高凝状态患者可适当选用低分子右旋糖酐作为置换液；

⑨对低免疫球蛋白血症患者适当应用静脉注射的免疫球蛋白。

总之，上述三种置换液需根据不同情况合理搭配使用。有人认为5%白蛋白是标准置换液，因为它几乎没什么不良反应。最后需要强调的是，从患者体内移出的血浆应弃之不用，并作妥善处理。