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无导线起搏器植入术操作流程及规范

摘要

无导线起搏器经过近十余年的发展，已进入快速发展阶段。根据目前临床应用经验、循证证据、指南更新等方面的进展，结合《无导线起搏器临床应用中国专家共识(2022)》，特撰写此操作流程及规范，就无导线起搏器植入的具体步骤、注意事项及特殊情况进行推荐，以期进一步促进无导线心脏起搏器植入在我国规范、有效、安全地开展。

植入型心脏起搏器治疗心动过缓应用于临床已经60余年。虽然传统有导线起搏器的有效性和安全性很高，但是起搏导线相关并发症如导线的断裂、移位、感染，以及起搏器囊袋相关的并发症如囊袋出血、感染、破溃等时有发生，约占起搏器并发症的90%[1]。同时，由于起搏器感染、导线故障、废弃导线过多、病情需要等原因而需要移除起搏装置系统也是一项技术挑战，常伴随一些如心脏穿孔、血管撕裂等严重并发症。无导线起搏器的应用，避免了起搏导线和囊袋相关并发症。经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过全球多中心上市前临床试验以及上市后队列研究证实，适应证也逐渐明晰[2-6]。Micra无导线起搏系统(MicraTranscatheterPacingSystem，美国美敦力公司)自2013年首次在奥地利植入成功后，全球已累计超过10万名患者受益，我国已经积累了4500余例植入经验。为推进我国无导线起搏器植入术规范、有效、安全地开展，特组织专家撰写此篇针对Micra无导线起搏器临床应用的患者评估、治疗操作以及术后随访的整个流程(图1)。

一、无导线起搏器(Micra)植入患者的临床评估

(一)适应证和禁忌证

符合永久心脏起搏器植入适应证的患者，结合病情和意愿，综合决策是否植入无导线起搏器。无导线起搏器植入的适应证和禁忌证参见《无导线起搏器临床应用中国专家共识(2022)》[7]。

(二)患者状态评估

无导线起搏器(Micra)植入前，应通过完整的病史采集与术前检查了解患者一般情况，除外禁忌证，评估手术风险、远期预后，优化手术方案，最大程度降低手术并发症发生率。

1．病史收集：

了解患者既往疾病史，包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭、缓慢或快速心律失常[房室传导阻滞、束支传导阻滞、持续性或永久性心房颤动(房颤)等]、心肌病、心脏瓣膜病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、慢性肾脏疾病、终末期肾病(透析)、外周动脉疾病等，并判断疾病是否处于稳定期，各项生理指标(包括体重指数、体温、入院时血压、心率等)是否处于合理范围，以保证手术的顺利进行，并初步评估患者远期预后。

2．了解手术史：

包括下腔静脉滤器置入史、心血管植入型电子器械植入史、心脏瓣膜置换术或其他心脏手术史等，以明确手术禁忌证。

3．了解过敏史及用药史：

包括抗生素、碘剂、乙醇、麻醉药物过敏史，是否正在口服激素或存在激素不耐受，房颤抗凝药物使用情况等。

(三)实验室检查和影像学评估

1．实验室检查：

完善血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、脑钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)/N末端脑钠肽前体(Nterminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)、甲状腺功能、心肌标志物、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)，既往存在肺部疾病患者需检查血气分析。

2．心电图：

术前再次确认患者心律失常类型，明确有无新发生的心电学异常，再次明确手术适应证及禁忌证。

3．超声心动图：

了解心脏基本结构功能。特别需要了解右心房、右心室解剖结构，右心室收缩末期/舒张末期容积、三尖瓣形态、三尖瓣反流程度、三尖瓣反流最大面积与右心房面积比(10%~20%为轻度反流，20%~40%为中度反流，40%为重度反流)，预估无导线起搏器(Micra)植入术的复杂程度[8]。对于存在右心室扩大、三尖瓣瓣膜病变、三尖瓣重度反流的患者，起搏器到位困难，需要进行充分术前讨论，确定植入技术方案。另外，明确左心室射血分数、有无心包积液等，有助于预估手术风险及对围术期并发症的判断。

4．双下肢静脉超声检查：

患者在术前可行双下肢静脉超声检查，了解双下肢静脉条件，是否存在狭窄、过度迂曲等无法进行静脉穿刺置管的情况[9-10]。术中穿刺困难时亦可以在超声指导下穿刺，以避免误穿股动脉导致动静脉瘘或假性动脉瘤等并发症。

5．CT静脉血管成像(venographycomputedtomography，CTV)：

当超声检查发现可疑的下肢静脉入路异常(狭窄或严重迂曲)且不能确认时，可行下腔静脉-双下肢深静脉CT三维成像，进一步明确血管入路异常具体情况，术前讨论并确定合理的手术方式。

二、无导线起搏器(Micra)植入流程

(一)场地和手术设备要求

无导线起搏器(Micra)植入术对于手术场地