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压力性损伤预防及护理

一、目的

1、避免局部长期受压，避免局部理化因素的刺激。

2、压力性损伤创面得到有效保护和治疗。

二、适应症

适用于危重、昏迷、瘫痪、长期卧床、营养不良、极度消瘦、水肿、疼痛、使用石膏绷带及大小便失禁的患儿。

三、禁忌症无

四、操作步骤

（一）评估

1、核对患儿信息。

2、对新入院或转入者做好皮肤检查并记录；根据患者病情进行动态评估。

3、局部皮肤情况；压力性损伤危险因素（危重、长期卧床、营养不良、水肿、疼痛、大小便失禁）等。

4、观察要点：观察骨突出和受压部位；皮肤弹性、温度、颜色等；受压皮肤情况；意识状态；肢体活动能力。

5、有压力性损伤判断分期：淤血红润期、炎性溃疡期、溃疡期（Ⅰ浅度溃疡期、Ⅱ度坏死溃疡期）。

6、环境温度适宜。

（二）准备

1、护士：七部洗手法洗手，衣帽整齐，戴口罩。

2、患儿：协助患儿选择合适的体位。

3、用物：毛巾、清洁衣裤、热水、脸盆、水温计、清洁手套、BradenQ评分表、Braden评分表、尺、棉枕、透明敷料、医用护肤品。

4、环境准备：关闭门窗、调节室温。

（三）操作

1、备齐用物至患儿床边，核对患儿。

2、评估和确定压力性损伤的高风险程度，高风险患儿填写难免压力性损伤申报表或压力性损伤申报表。

3、戴手套，用温热毛巾擦净局部皮肤。

4、根据需要选择合适的护肤品，喷涂局部保护剂或使用透明敷料。

5、更换干净的衣裤。

6、根据情况，采取适宜的工具减少局部压力（棉枕、气垫床）。

7、对于高风险的患儿，在压力性损伤好发部位贴上水胶体敷料或喷涂赛肤润。

8、创面护理：

①淤血红润期:局部皮肤用透明贴或减压贴保护。

②炎性浸润期:用生理盐水清洁受损皮肤，水胶体敷料覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部受压；促进上皮组织修复。

③溃疡期：定时换药，清除坏死组织，增肌营养摄入，促进创面愈合。

9、安置合适的体位。

10、健康教育。

11、建立翻身卡，床头设警示标识。

12、终末处理。

13、洗手、记录。

五、指导要点

1、指导患儿加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

2、指导功能障碍患儿尽早开始功能锻炼。

六、注意事项

1、教会患者及家属预防压力性损伤的措施。

2、注意保暖，房间温度适宜，操作中动作轻柔。

3、高危患儿每班严密观察并严格交接皮肤情况，建立翻身卡，床头设警示标识。

4、仰卧位时，检查枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟；侧卧位时，检查耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝；俯卧位时，检查耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

七、常见问题及处理

1水泡：小水疱，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜或水胶体敷料，避免经常更换敷料引起的水泡破裂；大水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用针尖穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜或水胶体敷料，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在敷料外消毒后直接穿刺抽液。

2.浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基地的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适敷料。创面渗液较少：薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次。创面渗液中等或则较多：厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5天更换一次。

3.伤口渗液：根据伤口的愈合不同时期渗液的特点，进行渗液的管理。

=1\*GB3①黑色期：当黑色焦痂覆盖时，可使用水分较多的敷料，如水凝胶或离子持续交换型敷料。

=2\*GB3②黄色期：当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口的渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选择水胶体、藻酸盐、美盐等敷料。

=3\*GB3③红色期：当伤口较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，因此可选用吸收能力强的敷料易吸收伤口内过多的渗液，如藻酸类敷料、水性纤维敷料、泡沫塑料类敷料等。

=4\*GB3④粉红色期：当伤口内肉芽组织填满伤口，部分上皮组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫敷料以促进伤口的愈合。

4.伤口潜行和窦道：仔细评估潜行的范围及窦道的深度。在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。