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微创手术治疗高血压脑出血

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（湖北省黄石市第四医院435006）

R615A2095-1752（2015）08-0147-02

高血压脑出血是我国老年人常见多发病之一，常造成患者严重功能障碍，甚至死亡。目前手术治疗方式多种多样，手术效果也有较大差异，我院自2006—2014年共对86例高血压脑出血患者行微创钻颅血肿碎吸术，取得了较好的疗效，现将情况报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

86例男性60例，女性26例，年龄38—82a，平均64.2a。均有高血压病史，入院时血压均明显增高。

1.2病情分级

按临床常用高血压脑出血五级分类法[1]标准对患者病情分级，Ⅰ级10例、Ⅱ级38例、Ⅲ25例、Ⅳ16例。入院时GCS评分9～12分32例，6～8分46例，4～5分8例。

1.3出血部位及出血量

基底节区78例，丘脑6例，皮层下2例，其中血肿破入脑室者18例。出血量[2]按多田公式（∏∕6LS×层面数=血肿量ml）计算，平均出血量30～80ml74例，80ml12例。

1.4手术材料及方法

手术材料采用北京万福特科技有限公司生产的YL—1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（针径3mm，针长3cm、5cm二种型号，根据血肿部位深浅选用不同型号）。手术方法：本组病例均采用CT扫描定位。局麻后在最接近血肿的脑非功能区，直接钻颅穿刺血肿。对血肿破入脑室患者同时行脑室外引流术。昏迷有呕吐误吸、呼吸道内有较多分泌物患者术后常规行气管切开术。术中采取振荡手法首次抽吸液态血肿30%～50%，术后常规应用尿激酶1～2万U+生理盐水5ml胭肿腔灌注并夹管4h后开放引流，2～3万／d，置管时间5～10d，每日引流管接口及穿刺部位消毒1次，根据病情动态复查头颅CT，病情好转血肿大部分引流干净，破入脑室者待脑室引流管引流液清亮，夹管24h无异常后拔出引流管，缝后瘘口，并尽早行高压氧舱治疗。

2.结果

接ADL（日常生活能力）⑵评价疗效Ⅰ级，完全恢复日常生活能力20例，Ⅱ级部分恢复可独立生活38例，Ⅲ级需人帮助扶拐可行走12例，Ⅳ级卧床但意识清楚10例，Ⅴ级植物生存2例，死亡4例（丘脑出血破入脑室3例，基底节血肿出血破入脑室，并发上消化道大出血1例）。

3.讨论

3.1①发病机理[3]

长期高血压引起脑动脉尤其是脑内穿通动脉的玻脑样或纤维样变性，形成局灶性缺血坏死和∕或微小动脉瘤，血压骤升时可引起血管坏裂处漏血或微小动脉瘤破裂形成脑出血。脑出血一方面使出血部位的脑组织遭受直接破坏，大的血肿尚压迫其周围脑组织导致局部微血管缺血，痉挛性梗阻和坏死；另一方面血肿分解产物的毒性作用使血肿周围脑组织由近及远发生水肿变性、出血、坏死，并进一步影响脑功能活动。血肿本身的占位效应及其周围脑水肿，脑血液循环障碍结果导致颅内压增高，严重者甚至发生脑疝和继发性脑干功能损害[3]。

3.2手术优点

①YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针采用钻一体化设计，具有硬通道技术，不切割神经，颅骨自锁固定技术，具有专用血肿针型血肿粉刺器，便于术后注药及灌注引流，管腔不易堵塞；②手术创伤小，术中患者仅受一次性直径约3mm点状穿刺损伤，时间短无出血，20～30mm即可完成，手术中无出血，避免了全麻开颅手术费时长，创伤大，术中失血多部分高龄严重心肺疾病患者不能耐受手术麻醉的缺点；③术后可根据病情选用药物注射，持续灌洗引流处理残留血种；④由于避免了大切口，去骨瓣的缺点，便于术手患者护理，基本无伤口感染，也避免了由于患者躁动，颅压变化大，及局部脑组织受压移位引起继发性出血。

3.3缺点

对活动性脑出血，血肿位于侧裂血管附近，出血原因为动静脉畸型或动脉瘤破裂引起。此外，血管淀粉样变性引起的出血，由于血肿与脑组织混杂，不易引流，需慎用该方法。

3.4影响高血压脑出血治疗效果因素较多[4]

术后相关病症的处理也十分重要①ICU动态监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，严密调控血压，避免血压过高再出血及血压过低脑灌注不足；②降低颅内压，控制体温减少氧耗；③控制血糖，维持水电角质平衡；④防止脑血管痉挛；⑤预防坠积性肺炎，泌尿系感染的发生；⑥防止上消化道大出血；⑦加强营养支持治疗。

【Reference】

[1]吴承远，刘玉光.临床神经外科学〔M〕.第1版.人民卫生出版社，2001：530.

[2]金虎，曹作为，等.重型高血压脑出血超早期手术治疗〔J〕.中国临床神经外科杂志，2003，8⑴：61—62.

[3]李义召，张东君，等主编.脑血管病治疗学〔M〕.第1版.山东大学出版社，1998：39—40.

[4]焦保华.影响高血压脑出血手术后疗效的因素分析〔J〕.中国临床神经外科杂志，1999，4⑴：25—27.

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-全文完-