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30例胆道残余结石的诊断和治疗

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【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0212-01

【摘要】目的总结胆道取石术后残余结石的诊断和治疗方法。方法回顾性分析30例肝内外胆管残余结石患者的临床资料，对残余结石的诊断和治疗方法进行分析。结果本组总的胆道残余结石率为10.9%;经T管胆道造影和B超检出残余结石28例(92.0%，28/30)，25例(83.3%，25/30)；经T管窦道胆道镜取尽结石2例，经内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取尽结石仅3例(10.0%)；患者需再次手术治疗。结论应该重视术后残余结石的早期发现和合理治疗，经T管窦道取石及EST是治疗残余结石的重要方法，并非所有患者都需要再次手术治疗。

【关键词】残余结石肝内胆管结石胆道镜影像学

胆道结石临床是以手术治疗为主，但术后仍有少数残余结石的发生。现对我院收治的30例残余胆管结石的临床资料进行分析，以提高肝内胆管结石术后残余结石的诊断和治疗水平。

1临床资料

1.1一般资料1999年1月至2012年12月间，我院收治残余胆管结石30例，占同期肝胆管结石手术病例的17.7%(30/169)。其中男13例，女17例，中位年龄(40.7±19.2)(21～80)岁。

1.2残余结石的诊断对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者，常规于术后9～31d(平均15d)进行经T管胆道造影，未发现残余结石者，根据T管拔除原则和方法拔除T管，3个月内复查B超。对怀疑胆道残余结石而经T管造影和B超均未发现者，行磁共振胆胰管成像(MRCP)、内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)或经T管窦道胆道镜检查。

1.3残余结石的治疗对发现胆道残余结石而未拔除T管者，持续开放T管引流，6～8周后拔除T管，经窦道行胆道镜取石。对T管拔除后发现残余结石者，如结石位于肝或胆总管，可采用内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取石;对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，采用中西医结合利胆治疗，并定期B超复查。

2结果

2.1残余结石的检出经T管胆道造影检出残余结石23例(82.1%，23/28)，B超检出21例(75.0%，21/28)，二者并用共检出残余结石26例(92.9%，26/28)。经ERCP检出者6例(100%，6/6),MRCP检出者15例(68.2%，15/22)，经胆道镜检出者21例(84.0%，21/25)。

2.2残余结石分布单发残余结石者16例，其中4例位于肝或胆总管，12例位于肝内胆管;多发者12例，其中1例位于肝或胆总管，2例位于肝内外胆管+肝或胆总管，9例位于肝内胆管。

2.3残余结石治疗结果经T管窦道胆道镜取石治疗者20例，其中15例取石1次，5例经历2次以上取石。17例(85.4%)例取尽残余结石，3例(14.6%)肝内胆管结石未取尽，其中2例取出胆总管结石及部分肝内胆管结石，1例取石失败。总有效率为92.7%(38/41)。经EST取石者3例，其中1例为胆总管结石，1例为胆总管合并左肝管结石，均取尽结石;1例为胆总管结石合并肝尾叶胆管结石，仅胆总管结石被取出。4例患者(包括经T管窦道胆道镜取石及EST取石未取尽者3例)接受中西医结合利胆治疗1～6个月，其中2例于2～6个月后复查B超示结石消失。2例患者于术后6～92个月行再次胆道手术，术中采用B超指导取石、胆道镜取石及肝部分切除术，均取尽结石。2例患者(包括3例始终未经任何取石或排石治疗患者)于随访期间仍残留结石，定期随诊，随访期间未发生胆道严重并发症。

3讨论

对术后残余结石的发现，除密切观察T管引流胆汁的量和性状，黄疸消退情况及患者临床症状外，影像学检查已成为早期发现残余结石的重要手段。术后常规经T管胆道造影是临床应用最为广泛的方法。胆道造影仍有一定的漏诊，其原因与造影剂浓度、患者体位及残存胆管狭窄等有关。B超检查是对术后残余结石诊断的有效补充。ERCP及MRCP亦是发现残余结石的有效办法，然而高昂的费用及患者耐受性限制其临床广泛开展。胆道镜检查需要T管窦道较坚实后才进行，往往需要术后6～8周才较安全。

术后早期发现胆道残余结石是治疗的关键。在拔除T管以前发现胆道残余结石者，宜保留并开放T管，每周随访。对拔除T管后发现残余胆道结石患者，EST取石是首选的方法。而对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，往往通过EST也难以取出或取尽结石。对结石位于肝内Ⅲ级胆管者，可考虑暂时观察，定期B超复查。对细小结石者可采用中西医结合排石治疗。如果出现明显的症状或肝功能受损的表现，经保守治疗无效者，应考虑再次手术治疗。再次胆道手术复杂而困难，术后并发症多。因此，必须注意掌握胆道再手术的适应证。对肝内胆管残余结石患者，术中应尽量采用B超、胆道镜等方法，或肝部分切除术等，争取取尽结石，防止残留或复发。

参考