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;;事件基本简介
2月20曰02：25分44床家眷告知护士患者自行将胃管拔出，曾护士立即予以床旁查看病人，查体見胃管由之前的55cm滑出至45cm，立即安慰患者，将胃管送至55cm，告知患者家眷守护病人，曾护士返回护士站，拿胃管贴，50ml空针，听诊器予以床旁听诊時未听見气過水声，立即向外拔出胃管5cm，再次插入時患者烦躁，呛咳反射重，与患者家眷沟通後予以拔出胃管，准备明早重置。拔出至鼻腔時感阻力较大，胃管拔出時末端折叠约5cm,安抚患者，返回护士站约3分钟，患者家眷诉患者咳血，立即床旁查看病人，告知醫生，建立静脉通道，安顿心電监护，吸痰，遵醫嘱静脉推凝血酶1U，静脉泵入泮托拉唑组液，生長抑素组液，醫生床旁填塞患者左侧前鼻腔。請消化内科、耳鼻喉科急會诊。04:20分另建静脉通道输入去白细胞悬浮紅细胞2U，于07：30顺利输毕。;主线原因分析
(RootCauseAnalysis；RCA);ＲＣＡ-進行阶段;环节壹成立RCA小组;环节二事件调查和搜集资料;搜集资料;访談辅助护士曾护士，地點：更衣室
夜间接班的時候，由上夜护士与自已交接班，交接班時，已检查患者患者的各项管道，保留胃管使用原始的胶带進行固定，由于粘贴较牢固，未规定更换。為病人進行了翻身後，继续進行保护性约束。床旁交接完毕後，又進行物品交接，整個交接班過程時间1個多小時，交接結束後，配置夜间的液体，没多久就听見家眷叫我。告知组長，未及時抵达現場。;搜集资料;环节三事件還原和确认問題;時间记事法;2月20日02：25;环节四运用魚骨图/問題树和頭脑風暴法列出事件的最直接有关的原因;答：由于我没有男朋友。;問題树;二、魚骨图：人、机、料、法、环，無其他。;;魚骨图;交接班不仔细;肢体约束不到位;;关卡/控制/防御机制;;thankyou!!;1、确定問題：胃管脱落
2、事件发生時间：2月20曰02時25分
3、事件當事人：夜班护士组長：黄护士，辅助护士：曾亮（本科实行双夜班）;;环节五确定近端原因和主线原因;环节六屏障分析;原景展現;LOREMIPSUMDOLOR;;;*;*;缺乏工作經验;*;;对策拟定;对策一;对策二;对策三;对策四;对策五;查检;对策一（更新）;原??化;;1;*;*;;*;*;;*;*;*;*;*;;*;;*;*;*;*;*;*;*;*;;*;;*;*;*;;;;
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