基层医院PPH治疗重度痔的临床应用体会.docx

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基层医院PPH治疗重度痔的临床应用体会

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【摘要】目的探讨基层医院吻合器痔上粘膜环切术(PPH)在治疗重度痔中的临床应用。方法采用常州市智业GH型一次性肛肠吻合器对45例重度脱垂性环状混合痔进行手术治疗。结果45例患者均一次性治愈,随诊2年无复发。平均手术时间为52min,术中吻合口出血6例(13％),术后肛门坠胀8例,轻度吻合口狭窄1例。结论PPH治疗重度痔效果确切,痛苦少,恢复快,手术时间短、并发症少、是治疗混合痔的理想方法。

【关键词】痔PPH手术基层医院

R615B2095-1752（2013）05-0267-01

吻合器痔上黏膜环形切除钉合术PPH),是在Thomp-son肛垫下移学说的基础上,近年来治疗Ⅲ～Ⅳ期内痔为主的混合痔或环形内痔的重要方法。我院普外科于2010年1月至2012年12月使用PPH手术方式对45例Ⅲ～Ⅳ期内痔为主的混合痔或环形内痔[入选标准符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年制定的重度痔(Ⅲ～Ⅳ期内痔)诊断标准]进行治疗,术后愈合佳,疗效满意,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组45例患者,男24例,女21例。年龄32～71岁,平均年龄47岁。病程2年～18年不等,均为重度脱垂痔,肛缘呈环状或接近环状突起。平时有便血及便后肛门痔核脱出,需手还纳或不能还纳。

1.2治疗方法

术前晚上口服硫酸镁粉剂20-30克，口服盐水1500mL、术前6h禁食。腰麻后患者截石位,。常规消毒铺巾,充分扩肛后,选择无创伤钳夹住肛缘处的皮肤（力度合适，不宜夹得过紧，注意不要触碰痔核），将痔核及直肠下端粘膜轻轻向外翻出。将圆形肛门扩张器头部涂抹石蜡油后缓慢置入肛管内,取出内栓,缝扎固定扩张器于肛周皮肤上,向肛管内插入环形扩张器，并取出内栓，然后于肛管扩张器里插入肛门镜缝扎器，在肛镜缝扎器引导下距齿状线上3～4cm用3-0可吸收线做一直肠黏膜下环形荷包缝合,将33mm吻合器旋开到最大程度后,头部深入到荷包线上方,收紧荷包线并打结,用配套的带线器通过吻合器侧孔将荷包线引出,边拉紧缝线边旋紧吻合器至标志线在安全窗中部。女性患者行阴道指检,确定阴道后壁完整后打开保险装置,击发后保持在闭合状态20秒,将吻合器部分打开取出。检查吻合口有无活动性出血,对出血部位可用3-0可吸收线8字缝扎止血,对肛缘隆起的外痔做小梭形切口,剥离切口下曲张静脉团或切除结缔组织,如有肥大肛乳头也一并切除结扎,肛内塞入复方角菜酸酯栓1枚,放置凡士林纱条于肛门内压迫止血引流,术后24小时拔出纱条，用碘伏温盐水液坐浴,复方角菜酸酯栓塞肛换药及常规止血抗感染治疗。

2结果

手术时间45～60min,平均52min。吻合线在齿状线上15～25mm,平均20mm。术中吻合口需缝合止血者6例(13%)。术中行外痔切除者7例(15.5%)。术后住院时间4～10天平均7天。术后脱出痔核回缩,排便通畅,肛门创面愈合良好。术后随访无复发,无大便失禁、肛门疼痛、直肠阴道瘘、黏膜下脓肿等严重并发症。

3讨论

3.1吻合器痔上粘膜环切术(PPH)是20世纪末期在肛垫学说的基础上是建立并且逐渐广泛应用于临床的一项运用环状吻合器治疗重症痔疮的新技术，适应证主要是重度脱垂的混合痔,特别是脱出呈环状、伴有黏膜外翻和黏膜脱垂伴出血的Ⅲ、Ⅳ期痔。现代解剖学认为,痔即肛垫，是由静脉或静脉窦、结缔组织和Treits肌构成的复合体,由于Treits肌退行性变,盆底动力学的改变,肛垫内动静脉吻合调节障碍,导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞成痔疮。PPH治疗痔的机理是使用特殊的手术器械和吻合器环形切除肛垫上方多余松弛的直肠粘膜,并同时完成切口吻合,使脱垂的肛垫回缩复位,恢复肛管与肛门括约肌之间的局部解剖关系消除痔核脱垂的症状而不破坏肛垫组织,切断了直肠下动静脉的终末分支即痔血管,阻断血供,使突出痔核逐渐萎缩,消除痔核出血。

3.2术后并发症的防治

3.2.1吻合口出血(1)术中吻合口出血本组中为6例(13％)大部分为渗血,少部分为搏动性出血,用3-0可吸收线做8字缝扎止血即可。对手术中的吻合口出血必须严格缝扎止血,在做荷包缝合时避免反复进出针减少血肿的产生,同时避开痔核进出针。(2)术后吻合口出血1例,发生在术后48小时以后,经止血药物保守治疗出血停止。

3.2.2尿潴留男性多见,可能与肛门疼痛或麻醉后引起交感神经兴奋,逼尿肌收缩无力,出现排尿困难。术前排空膀胱,术中减少输液量,术后尽早下床排尿及热敷膀胱区有助排尿,如仍不能排尿则行导尿。

3.2.3吻合口肛管狭窄表现为肛门局部疼痛,排便时加剧,大便变细,排便困难。原因为荷包缝合过深,吻合时伤及肌层和吻合口瘢痕形成。可在术后14天指力扩肛治疗。PPH是治疗重度环状痔的有效方法,PPH与传统手术相比,具