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个案护理翻译

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个案护理－剖宫产分娩

6、

第二篇：一次个案护理查房的内容及记录方式探讨2200字

一次个案护理查房的内容及记录方式探讨

查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。根据“我国护理管理标准及评审办法（试行）”，对二、三级医院的护理管理标准明确规定“要定期组织护理业务学习、开展护理查房。组织护士长夜查房。”护理查房实施形式是多种多样的,然而实践发现护理查房往往过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。

笔者认为规范护理查房记录的书写，可以作为护理实践资料的积累，对总结和完善护理查房有参考意义；还可以作为教学资料，对培养护生和年轻护士的思维能力和业务能力有指导意义。因此记录了一次个案护理查房，希望对其中所反映的护理查房的内容及记录形式进行探讨。

时间：20xx年x月x日12：30

地点：某医院儿外科

参加人员：王仪伟、张以梅、李秀、陶潜、凤华、韩伟、姚丽君、张琼、何彬彬、秦玉、李红、柠檬等.

查房对象：张丹（9床）。

病史介绍：（介绍人：李萍）

患者：张丹，男，14岁，学生（初二年极），居住：上海南汇区，住院基金支持。患儿是20xx年x月x日上午来院就诊，自述（家长协助）于10月x日饭后出现腹胀，无返酸、嗳气，无腹痛，解草绿色大便，在当地医院化验大便（OB+~++），10月x日晚解咖啡色大便一次。量少，约30克左右，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，门诊以“上消化道出血”收住综合内科。病程中患儿精神、饮食欠佳，无刺激性饮食进食史，小便量多，自述近4个月来体重减轻5公斤。

患儿于20xx年x月x日~10月x日期间曾因“上消化道出血，轻度失血性贫血”治疗，好转出院。此次病情反复，内科给予的治疗原则：1、卧床休息；2、禁食---无渣半流；3、应用药物进行止血、止酸、保护胃黏膜；4、观察大便性状；5、完善各项检察等；

胃镜检查结果：浅表性胃炎，伴有糜烂；

大便0B反复阳性；

X线钡剂灌肠示：直肠及乙状结肠扩张，肠壁粘膜光滑，诊断：巨结肠。

根据患儿两岁时曾诊断为：先天性巨结肠，并为做任何治疗。

故请儿外科会诊，建议进一步转科诊治，经患儿家属同意于20xx年x月x日12：00转入我科进行治疗。进一步检查：20xx年x月x日行“直肠粘膜活检术”，取直肠黏膜组织进行病检，病检结果：粘膜下神经丛轻度增生，未见神经节细胞。20xx年x月x日行肛门直肠测压检查，结果支持“巨结肠”的诊断。

目前患儿医疗诊断“巨结肠症”已经确定，现完善术前准备，择日进行手术。体格检查要点：

T：36.5°C;P:90次/分;R:32次/分;BP:90/60mmHg；

营养状况评估：

W：34kg；L：160cm；

面色苍黄，精神欠佳，眼睑及口唇发白，皮下脂肪薄，皮肤弹性可。

腹部专科：

舟状腹，腹部皮肤无异常，未见异常包块及胃肠蠕动波。肠鸣音略亢进（6次/分）；腹部无触痛，未触及异常包块。

目前治疗计划：儿科常规护理，二级护理；无渣普食药物治疗：洛塞克20mg、qd/po；舒克菲10ml、tid/po；清洁灌肠0.9%NS20xxmlqd；

四：护理计划：

（一）便秘：与疾病有关

护理目标：

1、病人及亲属能认识到保持大便通畅的意义；

2、协助病人保持大便通畅；

护理措施：

1、和病人及其亲属一起分析引起便秘的原因及其可能引起的后果；

2、给病人及其亲属讲解预防便秘的方法如：多饮水；多吃粗纤维的蔬菜和水果；正确的腹部按摩；适当活动；排便训练等。

3、观察病人排便情况：大便量、性状、感受等；

4、遵医嘱给予润滑剂：开塞露外用或石蜡油口服；

遵医嘱给予清洁灌肠；

（二）睡眠型态紊乱：入睡困难：与环境有关

护理目标：

病人及其亲属能理解环境因素影响睡眠的原因；病人能适当调整休息和睡眠的时间和方式；病人自觉精神较好。

护理措施：

和病人及其亲属一起分析并能理解环境影响睡眠的原因；和病人一起进行适应和改善环境的尝试；和病人及其亲属一起讨论调整休息和睡眠的时间和方式如：

白天多活动，少睡眠；晚上睡前采取一些辅助睡眠的方法（热水浴或热水泡脚；听轻音乐；放松技巧等）；

及时评估病人的睡眠情况并调整。

（三）营养失调：低于机体需要量：消瘦：与食欲不佳有关

护理目标：

病人及其亲属能认识到饮食与营养的重要性；病人的食欲增加；病人能合理饮食；

护理措施：

给病人及其亲属讲解患者的营养状况并分析原因。让患儿保持精神愉快、放松；嘱患儿注意适当活动，保持大便通畅，促进食欲；协助进行营养饮食的调配，增加营养摄入；协助调整进餐环境和时间（可以少食多餐）；

（四）知识缺乏：缺少与治疗和护理配合相关的知识

护理目