喉不返神经的研究进展【26页】.pptx

NRLN研究进展及病例分享

概述喉不返神经(non-recurrentlaryngealnerve,NRLN)非返性喉返神经非返性喉下神经(Non-recurrentInferiorlaryngealnerve,NRILN)迷走神经发出分支没有从主动脉弓（左侧）或右锁骨下动脉（右侧）下方绕行，而直接入喉一种罕见的喉返神经的解剖变异

发生率NRLN的发生率为0.28%-0.52%[1]多发生于患者的右侧，右侧发生率为0.3-1.6%，左侧发生率约为0.04%右侧：左侧=16~40:1也有同侧RLN与NRLN同时出现的报道[2][1]乔娜,王刚,武林枫,等.喉不返神经在甲状腺外科临床研究现状[J].中国实用外科杂志,2017,37(3):317.[2]ObaidT,KulkarniN,PezziTA,etal.Coexistingrightnonrecurrentandrightrecurrentinferiorlaryngealnerves:Arareandcontroversialentity:Reportofacaseandreviewoftheliterature[J].SurgToday,2014,44(12):2392-2396.

组织胚胎学基础NRLN的形成与胚胎发育中动脉发育异常相关。在胚胎早期，随着心脏的下降，喉返神经降至颈部，在双侧第6弓动脉下方绕过后，再上升至喉。随后右侧第5、6弓动脉消失，左侧第6弓动脉残留为动脉韧带，剩下第4对动脉弓，右侧和左侧分别演变为右侧锁骨下动脉的起始部和主动脉弓的一部分。因此，正常形态的右侧和左侧RLN应分别勾绕右侧锁骨下动脉和左侧主动脉弓，沿气管食管沟上行入喉。

右侧NRLN常因右侧的第4对弓动脉消失，右RLN就会上移，直接从迷走神经发出入喉。而右锁骨下动脉则由右侧主动脉弓背侧的远侧部和第7节动脉演化而成。所以右侧NRLN的出现，同时会伴有异常起源和行程的右锁骨下动脉，起源于主动脉弓的后壁。左侧NRLN发生常需胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓,而前者基本不存在,后者为内脏转位，故而左侧少见对于RLN和NRLN同时存在者，常不伴有血管畸形，也不能用胚胎发育异常来解释。因此，可能存在其他尚未明确的因素来影响神经的形成。

分型标准国内分型标准依据NRLN发生在左侧或右侧及是否伴有返支，将其分为4型：（1）Ⅰ型：完全性的右侧NRLN。（2）Ⅱ型：完全性的左侧NRLN。（3）Ⅲ型：右侧同时具有RLN和NRLN。（4）Ⅳ型：左侧同时具有RLN和NRLN

国际分型标准依据NRLN的起始位置不同将其分为3型（1）Ⅰ型起自喉气管连接平面以上，与甲状腺上极血管伴行下行入喉。（2）Ⅱa型为NRLN在相当于甲状腺峡部平面自迷走神经分出后，行走于甲状腺下动脉的上方，上行入喉。（3）Ⅱb型为自迷走神经发出后，先向下行，NRLN在甲状腺下动脉主干的下方或分支之间，再返向上行入喉。

术前识别目前，喉不返神经大多数为外科医师在甲状腺手术过程中发现术前确诊率极低

术前识别症状（1）声音嘶哑：NRLN的行径极易受肿块压迫或牵拉而导致声音嘶哑，故对于排除声带本身病变和甲状腺结节较小、位于上极附近且临床除外恶性病变等情况导致的声嘶者，应首先考虑存在NRLN的可能（2）吞咽困难：因变异的右锁骨下动脉多起自左锁骨下动脉远侧，且在食管与气管间进入右侧，故极易产生食管被压迫症状。因此，对于甲状腺弥漫性病变或肿块体积不大者，在排除食管本身病变且经吞钡检查证实食管受压后，亦可考虑NRLN存在的可能。

术前诊断由于右侧NRLN常伴发右锁骨下动脉畸形，因此术前影像检查提示右锁骨下动脉畸形常对NRLN的诊断有一定的帮助。1、胸部正位片约20%的NRLN病例可在其胸部正位片上观察到右锁骨下动脉起始位置异常所致的上纵隔增宽。但由于胸部正位片精确度低且上纵隔增宽并不多见!因此并不能将其作为术前诊断的常规手段。2、食管钡餐造影异常的右锁骨下动脉压迫食管!可在食管左缘形成一圆形切迹!即(刺刀症)，但食管钡餐造影并非甲状腺疾病患者术前的常规检查!故其在诊断NRLN方面存在一定的局限性。3、超声检查超声作为甲状腺疾病患者术前首选的辅助检查，亦可通过评估血管畸形与否用于NRLN的诊断。正常情况下，右侧颈总动脉和右锁骨下动脉共同起自头臂干，超声下这种结构被称为(Y型标志),当右颈总动脉及右锁骨下动脉均单独起源于主动脉弓时,超声下(Y型标志)消失，即头臂干缺如!应高度警惕NRLN的存在，但对于肥胖或纵隔肿物较大的患者!超声难以对血管畸形进行评估。

4、CT及三维重建对于胸骨后甲状腺