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侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展

作者：谢俊，梁先春，王伟，刘宏鸣，陈平

【关键词】真菌感染；诊断；抗真菌药物；综述文献

侵袭性真菌感染(IFI)又称深部真菌感染或系统性真菌感染。近年来，随着大剂量免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用，IFI的发病率显著上升。引起IFI的病原菌谱也发生了变化，以往常见的白念珠菌感染呈下降趋势，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少见真菌呈上升趋势，且耐药率逐年增加[1]。此外，IFI的诊断、预防和治疗均存在局限性，因而其患病率与致死率逐年增加[2,3],已经成为临床上面临的重要课题。

1实验室诊断

1.1常规诊断方法

真菌感染的实验室常规诊断包括显微镜涂片检查、真菌培养检查和组织病理学检查等。显微镜检查是最简单和实用的真菌学诊断方法，可以反映真菌在组织中的寄生形态，但无法确定病原菌种类。真菌培养可提高病原体检出的阳性率，并依据其对药物的敏感性而选择适宜的治疗药物，但培养检查要结合直接镜检的结果，必要时应多

次重复检查。组织病理学检查对于确定致病菌在组织内寄生的情况并了解宿主的反应十分重要，一旦在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子，即为诊断的有力证据，但其敏感性有待进一步提高[4]。

1.2非培养诊断方法

真菌感染的非培养诊断方法是目前研究的热点，这类方法主要包括血清学和分子生物学方法。

1.2.1血清学诊断用于诊断真菌病的血清学技术包括检测抗体和抗原、代谢产物，其中以抗原检测最为常用。这是由于深部真菌病多是继发于患者免疫严重功能受损的机会性感染，已无力对入侵真菌产生反应性抗体；另外，单纯检测抗体也难以区分是侵袭性感染所致的反应性抗体，还是内源性感染原有的记忆性抗体。相反，抗原检测相对更为敏感、特异性好。临床常用的抗原检测方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)检测和(13)βD葡聚糖(βDG)检测。

(1)GM检测：GM是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血。曲霉属GM抗原检测是侵袭性曲霉病(IA)早期诊断指标[5],对酶联免疫吸附试验(ELISA)的研究显示，特异性高达92%～100%,但灵敏度变化范围较大，为50%～100%。该检测应用于临床诊断时，

对阳性标本有必要进行再次检查[6]。除血清之外，其他样本的GM

ELISA检测方法也已建立：检测支气管肺泡灌洗液中GM抗原的敏感性优于血清；脑脊液中GM数值增加表明是神经系统IA感染；尿液ELISA检测法仍需进一步确证。

由于ELISA检测法的诸多优点，它的阳性结果加强了射线诊断，并可做到及时治疗。如果是阴性结果，则应该应用其他的病因学以协助诊断。临床上应用ELISA法检测标本时造成假阳性和假阴性的影响因素非常多。假阳性率范围从5%～14%。可在各类不同食物中检测到GM,因此来源于食物的GM可通过损伤未成熟的肠黏膜人血，而造成假阳性结果[6]。已有研究报道，新生儿的假阳性率最高可达83%[5]。除了食物来源的GM外，的脂膜酸可能影响ELISA的反应活性，双歧杆菌属大量寄居在新生儿消化道，并通过未成熟的肠黏膜转移。预防性使用抗真菌剂可使生长中的真菌释放GM量减少，因而造成假阴性结果。有研究报道，使用两性霉素B可抑制菌丝生长，改变GM的释放，也可造成假阴性结果。由于假阴性结果的危险性，在观察IFI高危患者时GM检测还不能代替其他诊断方法。

(2)(13)βD葡聚糖[(1,3)βDG]检测：(1,3) βDG是多种真菌细胞壁中均具有的一种特异性成分，可用来作为IFI的非特异性标记。临床常选用βDG检测药盒，通过色度法或动态测定法检测血清βDG[7]。BDG检测法对念珠菌属、曲霉属、镰刀霉属以及毛孢子菌属感染的患者效果较好，而对接合菌和隐球菌感染的患

者无效，因为这2种菌含有较少甚至不含BDG。研究发现，该法对非白血性、白血病的IFI患者的诊断敏感度和特异度分别为69.9%和87.5%[8]。美国食品与药品管理局(FDA)现已批准βDG检测用于IFI假设诊断。

(3)其他：甘露聚醇(mannitol)广泛存在于真菌细胞壁中，尤其念珠菌属中含量颇丰；烯醇化酶是糖酵解所必需的胞内酶；Cand

Tec抗原是一类对热不稳定的念珠菌蛋白抗原；此外，D阿拉伯糖醇(D

arabinitol)是多数念珠菌属主要代谢产物，以上检测主要用于念珠菌感染的诊断。

1.2.2分子生物学技术基因序列扩增(PCR)技术在理论上是一种快速和敏感的临床真菌标本检测方法。在过去的10年中，大量文献报道了以PCR技术为核心的分子生物学方法从