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2022侵袭性真菌病临床诊治(全文)

侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD),又称侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。其中，非粒细胞缺乏患者中最常见的是侵袭性念珠菌病(IC)和侵袭性曲霉菌病(IA)1。近年来，IFD的发生率及耐药真菌在世界各地都有增加的趋势，然而据估计，只有半数IFD被检出，这使其成为重症监护患者中常见的被忽视的死亡原因之一。目前IFD的临床诊治面临重大挑战。

本文将从IFD的定义和流行病学特征入手，以侵袭性肺曲霉病(IPA)为例，结合指南更新，与读者共同探讨IFD的临床诊断与治疗。

1、定义更新与流行病学特征

1.1定义更新

EORTC/MSGERC指南指出,IFD的定义可分为三个层级,即“确诊”、“临床诊断”和“拟诊”。前者要求通过血液培养或无菌部位提取的组织标本的组织学/培养来检测真菌；这一定义适用于各种免疫状态的患者，而不仅仅局限于免疫抑制者。后者依赖于特定的环境和人群，主要包含三个影响因素：识别患者具有IFD风险、与疾病一致的临床特征以及真菌的证据(菌培养、显微镜观察和其他间接证据)1,2。

1.2流行病学特征

据估计，IFD的年发生率约为6/10万人3,尤其常见于骨髓增生异常综合征(MDS,4.94%)、急性高白细胞性白血病(AHL,4.76%)、急性髓系白血病(AML,3.83%)或诱导化疗患者4(图1A)。患者死亡率高，疾病和经济负担重5(图1B)。

A

中国接受化疗的血液系统恶性肿患者的IFD发生率

口文生事4.94

口文生事

4.94

2.13

2442.07

126

037

MOs

AHLAMLauOMALLMHLMM其他

0.64

4.76

84

383

B

美国住院患者样本中A组与非A组的高风险状况

nm

nm大手术

严重免应M

实体干

程中等应M

1

和人tw

MOs:增生用常综合证；AHL:急性离自相性自自病；AML:急性■系自血病；cu:慢性淋巴相期白血病；CML:慢性粒细胞自血病；AuL:急性

巴瑶断白血；NHL:菲霍商金淋巴雇；话：侵满性性霉菌病

图1IFD流行病学特征

与非IPA患者相比IPA患者住院死亡率上升(3.4%vs14.1%,p0.001)、30天再入院率上升(13.7%vs18.0%,p0.001)、住院时间延长(中位时间4天vs12天，p0.001)且治疗花费增加(中位费用32401美元vs91978美元，p0.001)?。

2、临床诊断

IPA临床诊断的主要依据包括特征性改变和非特征性改变。

2.1特征性改变

根据我国最新2020年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》,IPA的特征性表现包括：出现伴或不伴晕征的致密边界清楚病变以及结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成。特征性改变常见于伴重度或长时间粒缺血液恶性疾病化疗患者。

2.2非特征性改变

包括楔型和节段性或大叶性实变、支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、树芽征、毛玻璃样改变、支气管肺炎、胸腔积液和肺不张等。非特征性改变可能代表IPA的早期阶段。

2.3非特征性改变可进展为特征性改变(图2)

非特征性影像发展为特征性影像(EORTC/MSG标准)中位进展时间为10天(范围5-28天);进展为特征性影像的非特征性影像主要包括：边界不清的实变(54.2%)、小结节(25.0%)、毛玻璃影(16.7%)和树芽征(4.2%)6。

图2肺部真菌感染病例在首次检测时(T0)具有非特征性影像以及在重新评估时(T1)向特征性影像的演变

2.4.电子计算机断层扫描(CT)表现与诊疗选择

2.4.1CT表现与患者血液病类型和白细胞计数显著相关7

白细胞计数100/mm2(N=27)

白细胞计数100/mm2

(N-28)

P值

血管侵袭性(N=140)

13

1

0.001

至少1个气道侵袭性征象(N=22)

4

18

0.001

气道侵袭性(N=15)

2

13

0.005

表1CT表现与患者白细胞计数的相关性

合并IPA的血液病患者中，急性白血病患者血管侵袭性征象更多见(p0.01),而非急性白血病患者气道侵袭性征象更多见

(p=0.049);白细胞计数100/mm3