《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024）要点.pdfVIP

《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024）要点

1DR的发生率及定义

DR尚无统一定义,其核心为使用襻利尿剂(LDs)后水钠排泄不满意,影响容量负荷的调控。据

多位学者的观点,DR是每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或使用等效剂量其他利尿剂后,仍

无法达到合适尿量(0.5～1.0mL/kg/h)。

鉴于目前DR的定义尚未统一,仅依据利尿剂用量、尿量及体重的变化,只能反映身体总水量

的变化,而无法准确反映DR的本质。DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留。因此,尿钠排

泄是较为客观的指标。在本共识中建议较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况

下仍无法消除细胞外液潴留,即使增加利尿剂剂量,充血状态持续,利钠及利尿反应仍降低或

消失。

2发生机制

DR发生机制较为复杂,根据目前的分类,DR大致归类为肾前性因素和肾性因素,肾性因素可

以进一步分为亨利氏襻前DR、亨利氏襻DR和亨利氏襻后DR。

2.1肾前性因素

2.2肾性因素

2.2.1亨利氏襻前因素

2.2.2亨利氏襻因素

2.2.3亨利氏襻后因素

3DR的评估及管理

3.1容量状态评估

3.1.1症状和体征容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现,典型的临床表现包括劳

力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸困难、疲劳、腹胀等症状。同时,可能伴有颈静脉充盈、

肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四心音、体重增加等体征。

3.1.2实验室检查

(1)容量状态相关生物标记物

①利钠肽

②肾上腺髓质素

③可溶性生长刺激表达基因2蛋白

(2)其他实验室指标

①血液浓缩指标

②肾脏指标

③肝脏指标

3.1.3影像学检查

(1)X线胸片

(2)经胸超声心动图

①下腔静脉

②左室充盈压及左房压

(3)肺部超声

(4)颈静脉超声

(5)肾静脉超声

3.1.4有创的血流动力学监测

3.2DR的一般处理

发生DR后,需要评估患者全身状态,纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白

血症、酸中毒、感染等可逆因素,当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制

饮水量及静脉输液速度。每天液体摄入量一般宜在1500mL以内,保持每天负平衡约

500mL,严重肺水肿者负平衡为1000～2000mL/d,甚至可达3000～5000mL/d,以减少水

钠潴留,缓解症状。并在限水限钠等生活方式干预的基础上积极优化药物治疗。

3.3DR的药物治疗(图2)

3.3.1襻利尿剂的优化

(1)给药途径调整

(2)用药剂量调整

(3)襻利尿剂更换

3.3.2襻利尿剂联合其他用药

在充分优化襻利尿剂治疗的基础上,如DR仍未有效改善,应考虑联合不同作用机制的利尿剂

进行治疗。

⑴联合传统利尿剂

①噻嗪类利尿剂

②盐皮质激素受体拮抗剂

③阿米洛利

(2)联合新作用靶点利尿剂

①托伐普坦

②乙酰唑胺

(3)联合其他辅助药物

①重组人利钠肽

②多巴胺

③钙离子增敏剂

④其他用药

4DR的非药物治疗

在DR出现后,如经调整药物治疗方案,仍无法解决容量过负荷问题,应考虑非药物治疗方法。

非药物治疗方法主要指肾脏替代治疗。

4.1超滤治疗

超滤是最常用的肾脏替代治疗方法。《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》指

出,对于基于利尿剂策略失败的难治性容量超负荷,应考虑体外超滤进行机械性脱水治疗(Ⅱ

b)。

4.1.1超滤治疗的原理

4.1.2临床效果目前认为,虽然超滤对HF远期预后改善的作用不明确,但与单纯应用利尿

剂相比,科学合理的超滤治疗对HF容量管理还是具有独到之处。

4.1.3超滤治疗改善DR的可能机制超滤有助于利尿剂敏感性恢复还可能与肾静脉高压

缓解有关,或可能是超滤期间停用利尿剂,从而使患者获得“利尿剂休假”的益处。

4.1.4超滤治疗的应用策略早期应用超滤能否使DR患者获益,取决于科学合理地设定超

滤量以及超滤速度,既不损伤肾功能又有效解除液体负荷是早期启动超滤最理想的状态。超

滤的速度应根据患者的血流动力学及肾脏功能进行调整。

近期研究倾向于根据患者的液体负荷、血流动力学、肾功能等因素,对超滤速度进行个体化

调整,推荐以比较低的速度进行超滤。

4.1.5超滤治疗禁忌证

(1)收缩压≤90mmHg；

(2)肝素抗凝禁忌证；

(3)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

(4)需要透析或血液滤过治疗；

(5)全身