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清廉医保自查自纠报告

自查时间：2022年10月1日-2023年1月1日

编写单位：XXX医院财务部

一、前言

医院作为国民医疗保障制度的参与者和执行者，承载着为患者

提供高质量医疗服务的重任，也应当秉持正道、廉洁的原则。

为了加强医保经费管理，提高资金使用效益，保障医保基金的

安全和可持续使用，我院决定开展清廉医保自查自纠活动。

二、自查目标

1.了解医院医保费用管理情况，发现存在的问题和风险；

2.完善医院医保费用管理制度和操作流程；

3.提高医院医务人员的法制意识和廉洁从业意识。

三、自查内容

1.医保结算管理

（1）是否按照规定进行医保费用结算，是否存在虚列费用、

超范围收费等违规行为；

（2）医疗费用报销的流程和操作是否规范，核算是否准确；

（3）是否存在骗取医保报销费用的情况。

2.医保药品管理

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（1）医院内部医保用药管理制度是否完善，是否存在使用非

医保目录药品的情况；

（2）药品的购入渠道和采购流程是否符合规定，是否存在谋

取私利的情况；

（3）是否存在患者滥用医保用药、变相获利的情况。

3.医保文件管理

（1）医院是否按照国家有关文件规定执行医保政策，是否存

在违规操作和泄露医保信息的情况；

（2）医院内部医保管理制度是否健全，是否存在漏洞和不规

范操作。

四、自查流程

1.组织领导力量，明确自查的目标和范围；

2.制定自查的具体方案和时间节点；

3.成立自查小组，明确各成员的职责；

4.按照自查计划，开展自查工作；

5.收集相关资料和数据，进行核对分析；

6.发现问题和风险后，及时整改并制定相应的补救措施；

7.撰写自查报告，整理自查工作的经验和教训；

8.向医院领导汇报自查结果，并提出改进方案。

五、自查结果和问题整改

经过自查工作，我们发现了一些问题和风险，并对其进行了整

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改和补救。

1.医保结算管理方面：

（1）存在医保费用虚列行为的风险。由于医生个别追求利益

最大化，可能会虚列一些费用进行报销，造成医保资金浪费。

针对此问题，我们将加强对医生和财务人员的教育培训，提高

他们的廉洁从业意识。

（2）内部医保费用核算不准确。由于医生或财务人员的操作

失误或疏忽，可能会导致医保费用核算不准确，给医保基金的

使用带来风险。我们将建立医生和财务人员协同操作的机制，

加强内部沟通，提高核算的准确性。

2.医保药品管理方面：

（1）存在医院购买非医保目录药品的情况。由于购药人员和

供货商的不正当交易，医院可能购买了一些非医保目录药品，

增加了医保费用的支出。我们将优化采购流程，严格执行医保

药品目录，杜绝非法交易。

3.医保文件管理方面：

（1）医院对医保政策的宣传不到位。由于医院对医保政策宣

传不够，导致医务人员对相关政策缺乏了解，存在操作违规的

情况。我们将加大对医保政策的宣传力度，确保每位医务人员

都了解并遵守相关政策。

六、自查工作的收获和总结

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通过此次自查，我们进一步加强了医院医保管理工作，提高了

医保费用的使用效益，保障了医保基金的安全和可持续使用。