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疑难病例讨论记录

讨论时间：2011-11-22

地点：沙溪人民内科办公室主持人：朱建国科主任

参加人员：朱建国副主任医师，陈旺军主治医师，王义主治医师，龚辉住院医师，徐

海峰住院医师

患者姓名：陈小龙性别男年龄45病历号

讨论记录：首先徐海峰住院医师介绍病情：患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”

于2011-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质

粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好

转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好

转，遂于我院门诊摄全胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，

病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦

难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。

但小便次数较多，颜色清，无混浊。偶有双上肢肌丝颤动。患者否认有“高血压”

“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。

入院查体入院查体入院查体入院查体：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：

120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全

身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分

泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,

肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,

肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率

132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2／6级收缩期杂音,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压

痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次每分钟,不亢,生理反射存在不亢,病理反射未引

出,脑膜刺激征阴性,双下肢无水肿,四肢肌力可.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检

查：：：：血常规：白细胞:4.2×109/L,红细胞计数:4.87×1012/L,血红蛋白:115g/L,血

小板计数:165×109/L,淋巴30%,中性59%。尿常规：无明显异常。生化全套：总胆红

素：45.6ummol/l,直接胆红素：22.0ummol/l，总蛋白：56.5g/l,白蛋白：30g/l，谷丙

转氨酶：50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇：2.25ummol/l电解质：

3.23ummol/l，11月20日BNP结果：3212pg/ml，入院时查心电图提示：心房纤颤伴

心室率快，心脏超声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回

报。肝脏超声：淤血性肝改变。初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断：扩张性心肌

病，心功能不全，心房纤颤，双侧胸腔积液。治疗中已予以西地兰0.3MG静脉推注一

次减慢心室率，强心，并予以头孢美唑及左氧氟沙星联合抗感染3天，速尿每日静脉

推注，减轻心脏负荷，复合辅酶营养心肌，丹红活血化瘀改善微循环，间断使用多巴

胺，硝酸甘油改善心脏状况，拜阿司匹灵防止血栓形成，并予以胸腔穿刺一次，术中

因患者出现胸膜反应终止，后予以速尿片及螺内酯利尿治疗，现阶段患者仍时有气

喘，胸闷等症状，为明确疾病的诊断及进一步治疗，近日展开讨论。龚辉住院医师龚

辉住院医师龚辉住院医师龚辉住院医师::::患者病情已获悉，现本患者因胸闷气急1周

入院，1周前有受凉病史，追问患者病史，患者既往无类似发作，亦无夜间阵发性呼

吸困难情况出现，患者既往体健，考虑本次发作可能为急性心功能不全有关，患者扩

张心肌病时间不明，但根据患者体征及心脏超声检查结果，基本可支持扩张性心肌病

的诊断。对于急性心功能不全的病因，主要有急性弥散性心肌损害，急性机械性阻

塞，急性心脏容量负荷加重，急性心脏舒张受限制，严重性心律失常有关，而本患者

存在扩张性心肌病的基础疾病，心电图检查提示有扩张性心肌病，近7日前有上呼吸

道感染病史，考虑心力衰竭急性加重。患者BNP结果提示：3213PG/ML，而BNP结果

与心衰程度呈正相关，故本患者心衰程度仍较重，本患者表现考虑全心衰竭表现，

左、右心功能不全的临床表现同时存在，但可以其中之一为主。右心功能不全时，右

心室排血量减少，致使左心功能不全原有心血管疾病或有发生心衰基础