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最新：中国急性缺血性卒中诊治指南要点解读(全文)

自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》发布以来，急性缺血性卒中

(AIS)的诊断与治疗取得了显著进展。随着一系列大型随机对照临床试

验和meta分析成果的发布，静脉溶栓新药物替奈普酶(TNK)获得了非

劣效性证据；血管内治疗适应证得到了有效扩展；基于替格瑞洛的双抗

血小板治疗获得了在携带细胞色素P4502C19功能缺失等位基因的AIS

患者中的证据。这些研究成果为临床实践提供了新的循证医学证据，特别

是在静脉溶栓药物的应用和血管内治疗适应证的扩展方面取得了大进

步。

基于此背景，我国发布了《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》(以下简

称《指南2023》),对AIS的急性期治疗和二级预防推荐意见进行了修订

和补充。本文将系统回顾这些关键的临床研究证据，并对《指南2023》

中的要推荐意见及相关文献进行深入解读，旨在为临床提供最新的治疗

指导，从而优化患者的治疗策略。

1、血压及血糖管理应谨慎

缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数

天内可自行恢复。血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加

缺血损伤。但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

CATIS显示，发病48h内的患者在入院24h后进行降压治疗虽无明显益

处，但基本安全。CATIS-2指出，与延迟至第8日进行降压治疗相比，在

轻中度缺血性卒中患者发病24〜48h内立即行降压治疗并未降低其90d

的依赖或死亡风险。针对接受血管内治疗的患者，BP-TARGET研究发现,

与标准降压(130~185mmHg)(1mmHg=0.1kPa)相比，强化降

压(100-129mmHg)并未有效降低患者术后24〜36h颅内出血的发

生率。ENCHANTED2/MT表明，与非强化降压组(140〜180mmHg)

患者相比，术后1〜72h强化降压组(120mmHg)患者的90d功能

预后更差，7d内早期神经功能恶化发生率更高，且未减少症状性颅内出

血的风险。

OPTIMAL-BP试验和BEST-II试验同样显示血管内治疗后积极降压会减

少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再

通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140〜180mmHg可能是合理

的，应避免将收缩压控制在120mmHg以下(II类推荐，B级证据\

30%〜40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不

明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗(10.0mmol/L)

相比，强化降糖治疗(4.4〜7.2mmol/L)不仅未能改善AIS患者的功能

结局，甚至增加了严低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤

尤为严，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但

不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

AIS患者急性期的血糖和血压变化情况较为复杂。设计临床试验探索治疗

方案并深入探讨病理生理机制面临着较大困难。相比于临床试验，回顾性

研究或注册登记研究结果证据等级低，不能直接用于验证临床假设。除此

以外，对血糖和血压的管理也应该考虑患者基础血压/血糖水平的影响。

2、静脉溶栓时间窗有效拓宽

随着缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了组

织窗”的有效补充。WAKE-UP试验提出了一种扩散加权成像与液体衰减

反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或

醒后卒中患者。EXTEND试验则借助灌注影像提出了”梗死核心-低灌注不

匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓

宽到9h0阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。另外，由缺血半暗

带”衍生出的”组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了

AIS个体化精准诊疗的要性。

3、替奈普酶获得非劣效证据

TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力

和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。早期多个关于

TNK的m期临床试验结果均不理想，造成其在缺血性卒中领域的应用趋于

谨慎。近年来，AcT和TRACE□试验先后证实了TNK在AIS患者发病