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第五章肾脏内科

第三节基本技能

一、血气分析

(一)适应证

疑有气体代谢及酸碱失衡的疾病时。

(二)操作步骤

1．常选择桡动脉或股动脉为穿刺点。

2．充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。

3．常规广泛性皮肤消毒。

4．术者以左手食指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，右手固定针头，保持针头方向与深度，右手以最大速度采血。

5．操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于15min。

(三)注意事项

1．穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

2．做血氧分析时，空针内绝不能进入空气。

3．操作完毕，局部必须加压15min以上，直至无出血为止，否则可发生皮下淤血及感染。

(四)临床意义

临床意义见表5—10。

二、肾穿刺活检术

(一)适应证

凡有弥漫性肾脏病变，其诊断、治疗和预后等问题不明确，又无禁忌证者，均为肾活检的适应证。具体有：

1．急性肾功能衰竭。

2．急性肾小管间质疾病。

3．肾病综合征。

4．急性肾炎综合征。

5．蛋白尿。

6．血尿，伴或不伴蛋白尿(排除肿瘤或感染、结石后)。

7．系统性疾病、结缔组织病。

8．肾移植。

9．妊娠期间发生的肾脏病。

(二)禁忌证

肾穿刺活检的绝对禁忌证为有明显的出血倾向和凝血功能下降者。

相对禁忌证有：严重不能控制的高血压、明显钙化的动脉粥样硬化、心功能不全、肾动脉瘤、多囊肾、巨大肾囊肿、肾肿瘤、独肾、脓毒败血症、肾实质感染、肾周围脓肿、急性肾盂肾炎、终末期肾病和不能配合的患者。

(三)操作步骤

1．经皮肾活检

(1)定位：一般选择右肾下极，避开肾门及集合系统，避免穿刺损伤大血管或穿入肾盏和肾盂内，可获得较多的肾皮质。B超定位是目前最常采用的方法。

患者排尿后，俯卧于检查台上，腹部垫以直径10～15cm、长50～60cm的硬枕，将肾脏推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。以右肾区为中心，常规消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，选择右肾下极为穿刺点，用1％～2％利多卡因于穿刺点部位局麻。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺人至肾囊，探测肾脏深度，退出探针时，注入利多卡因，拔出探针测量。肾脏深度。

移植肾穿刺：肾轮廓易触及，一般选择上极外侧缘。由于移植肾包膜已去除，肾周常有瘢痕，因此进针不宜过深。

(2)穿刺针的选择及用法：常用有负压吸引法和活检枪穿刺。

①负压吸引型穿刺针：针尖斜面上有锐利的刃口，针柄通过硅胶管与50ml注射器相连。穿刺前先使注射器和硅胶管中充满无菌生理盐水，穿刺时将针连同针芯刺入，刺入肾囊达肾表面后，嘱病人憋气，固定穿刺针，拔出针芯，放入小内芯，以阻挡吸取的肾组织，连接注射器，给予负压，快速刺人肾组织2～3cm，通过负压和针尖刃口的切割作用，使组织吸入穿刺针内，获取的肾组织长度一般为1～1．5cm。

②Tru—cut型穿刺针：有手动、半自动和自动穿刺枪3种，目前国际上多使用半自动穿刺针和自动穿刺枪两种，以后者穿刺成功率最高、最安全。

此种穿刺针基本结构包括套管针和针芯两部分，针芯尖端为锐利的斜面，后方有长1．5～2．0cm的凹槽，套管针管壁菲薄，其内型和针芯紧密接触，针尖也为锐利的斜面。穿刺时将套管针和针芯一起刺入肾囊内，固定套管针，将针芯迅速推入肾组织，使肾组织嵌入凹槽内，固定针芯，向前推进套管针，切割下槽内组织，然后将套管针连同芯一同拔出。

将穿刺针垂直刺入达肾囊，深度同探针深度。观察肾脏下极随呼吸移动情况，当肾脏下极移动到穿刺最佳位置时，令患者屏气，立即快速将穿刺针刺人肾脏内2～3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸，检查是否取到肾组织，如为肾皮质分别进行光镜、电镜和免疫荧光检查。

2．开放肾活检通过手术，直视下肾活检，一般适用于儿童、不能合作者或经皮肾穿刺活检有禁忌者。在局麻或全麻下逐层分离，暴露肾下极后，直视下用穿刺针采取肾组织，然后缝合。此种方法并发症少，可多点采取肾组织，安全，但较繁琐，少用。

(四)注意事项

1．术前准备

(1)向患者及家属说明肾活检的意义、穿刺的安全性和可能出现的并发症。

(2)了解有无出血疾病史和出血疾病的体征。

(3)控制血压。

(4)检查血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度。

(5)鉴定血型，必要时备血。

(6)B超检查肾脏，了解是否为单肾，肾脏的大小、位置。

(7)女性是否在经期。

(8)训练患者仰卧位憋气。

(9)肾功能明显损害者，术前