三基训练指南第06章第02节循环功能监测.docxVIP

循环功能监测

?危重患者或大手术后患者需连续监测其循环功能，循环功能的稳定直接关系到患者的预后。监测手段可以简便或需使用复杂的仪器设备，主要涉及血流动力学改变，获得的信息对了解患者的循环状况改变、指导治疗和判断预后均有很大帮助。

???一、血压监测

???动脉血压是最常见的心血管监测参数。影响血压的因素有心输出量、循环血容量、外周血管阻力、血管壁弹性及血粘度，因此以血压对循环的判定应结合多项指标，综合分析。

???(一)间接测压法

大多采用袖带测压法。间接测压法结果不是十分可靠，尤其在休克或使用升压药时，袖带测压常低于直接测压，且袖带的宽度也影响测压结果。袖带宽度应为肢体周径的20％～30％，过窄结果偏高，过宽结果偏低。袖带放气速率应控制在每搏2～3mmHg。间接法应注意冲放气循环不能过频，以免减低远端肢体的灌注。

???(二)直接测压法

???采用动脉穿刺置管，利用测压器或换能器持续监测动脉血压，也可为反复取动脉血样提供条件。

???1．置管方法(见第八章第九节)。

???2．压力监测系统主要包括动脉导管、连接管、三通开关、换能器及显示屏或记录仪。使用时应注意各接头应紧密相配，管道内预充肝素生理盐水，并可经三通开关灌注冲洗，以免堵塞。所有管道及冲洗装置的连接均应严格按照无菌操作要求执行，减少感染。

???3．并发症可能的并发症有：①栓塞与缺血：在长时间动脉置管或留置导管较粗的情况下易形成栓塞。②局部感染：注意置管及日常护理的无菌操作。③出血：常因管道连接口松脱或导管固定不妥滑脱所致。④血肿：反复多次穿刺或有凝血功能障碍患者可能出现血肿。⑤神经损伤。

???(三)临床意义

???动脉血压监测可测定收缩压、舒张压、脉压差与平均动脉压。收缩压主要由心肌收缩和心排出量决定，舒张压对维持冠状动脉血流非常重要。

平均动脉压(MAP)一(收缩压+舒张压×2)／3

在同时测定心输出量的同时，MAP可用于计算血管阻力。直接测压还可提供每搏动脉压和动脉波形的相关分析，而动脉波形可提供更多的信息。

正常波形呈收缩相和舒张相，其上升的斜率与心脏的压力升高速率有关，可反映心肌收缩性。血管阻力增加时，斜率升高；在低容量、休克等情况下波形低平，脉压窄小，且动脉压呈现与呼吸周期有关的特征。

???二、中心静脉压监测

???中心静脉压(CVP)是腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心的充盈压。中心静脉压的高低与血管内容量、静脉壁张力以及右心功能有关。中心静脉压的监测常用于评估血容量及右心功能状况。

???(一)中心静脉置管适应证和禁忌证

???1．适应证

???(1)休克，包括失血性、感染性休克；

???(2)心功能不全或心衰的危重患者；

???(3)手术中需要进行控制性降压的患者；

???(4)长时间不能进食需深静脉营养的患者；

???(5)需长期多次静脉取血化验者。

???2．禁忌证

??(1)有严重凝血机制障碍的患者应避免进行锁骨下静脉穿刺；

??(2)局部感染患者；

??(3)血、气胸患者应避免行颈内或锁骨下静脉穿刺。

???(二)置管方法

???详见第八章第九节。

???(三)并发症

???中心静脉穿刺并发症的发生率约为2％，最主要的包括出血、血肿、气胸、血胸、神经损伤、栓塞、感染等。一般认为股内静脉穿刺的并发症较少。

???(四)中心静脉压的测量

???????1．水压力计测量中心静脉压是低压系统，可用水压力计直接测量，目前多用中心静脉测量标尺，把标尺垂直固定于架上，其零点位于第4肋间腋中线部位，测量管通过三通与中心静脉导管相连。CVP的正常值为5～12cmH20。

2．换能器测量应用这种装置可连续记录静脉压和描记压力波形。中心静脉压的波形呈现a,c,v三个正向波和x、y两个负向波。a波为心房收缩所致；c波为心室收缩开始时三尖瓣突向心房所致；z波为心房舒张，是三尖瓣未开时血汇集于右心房和腔静脉所致；y波为三尖瓣开放所致。

???三、肺动脉压监测

???血流导向肺动脉导管的应用极大地提高了监测血流动力学的能力，可在床旁测定肺动脉压、肺毛细血管楔压以及测定心输出量和混合静脉血气，特制的导管还可用于起搏，在危重病监护中的应用越来越广泛。

???左室舒张末容量或左室舒张末压(L’VEI：)P)是监测左心前负荷最理想的指标。临床上常以测定肺小动脉楔压(PAWP)或称肺毛细血管楔压(PC—WP)作为监测左心前负荷的重要参数。

???1．适应证

???(1)心力衰竭、心源性休克以及低排综合征；

???(2)心源性及肺源性引起的肺水肿；

???(3)心血管手术或心脏病患者的大型手术；

???(4)严重创伤、休