三基训练指南第09章烧 伤.docxVIP

烧伤

?(一)病因、病理

???烧伤是由于高温热源(火焰、蒸汽、热液、灼热的物体)、电击、化学品(磷、强酸、强碱、化学武器)和放射线等作用于人体引起的损伤，以高温热源烧伤最为常见。烧伤不仅限于皮肤，还可深达肌肉、骨骼，严重者可导致休克、感染而危及生命。本章主要讨论高温热源烧伤。

小面积烧伤以局部组织改变为主，大面积深度烧伤的局部和全身变化均非常严重。浅度烧伤，局部毛细血管扩张、充血以及少量血浆渗入细胞间隙，呈现红肿。烧伤稍深，毛细血管壁损伤，血浆渗出增多，表现为表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。

???同时，一部分细胞变性坏死，当渗出停止和坏死组织脱落，皮肤可由残存的上皮再生，Ⅲ。烧伤时由于皮肤组织蛋白凝固或炭化而形成焦痂。

???大面积深度烧伤患者因剧痛和血浆大量渗出，常发生低血容量性休克，另外，高温对毛细血管内皮细胞的直接效应和热损伤中所释放的组胺、5一羟色胺、激肽系统、前列腺素等各种化学递质对微血管所产生的间接作用使Na’转入细胞内，产生细胞内水肿，由于细胞的变性使细胞间隙增大，导致体液和蛋白质从血管内渗出到组织间隙，引起胶体渗透压降低，血液浓缩、血管收缩阻塞血管和淋巴管，加重了液体的渗出和组织水肿，以及抗利尿激素、醛固酮分泌增多，使肾脏排尿量减少，又因红细胞破坏释放出大量血红蛋白常引起肾曲小管阻塞，导致急性肾功能衰竭。创面大量渗出及组织间隙内体液潴留过多，造成血浆容量不足和有效循环血量减少。心脏代偿性增快心率，以维持心排血量；小动脉收缩，外周阻力增大，加重组织缺氧，引起代谢性酸中毒。严重休克引起的代谢障碍和机体内环境紊乱，使机体免疫功能、抵抗力下降，皮肤屏障的破坏，渗出的蛋白质和坏死组织分解产生毒素的吸收及细菌的侵袭可引起全身感染，严重时可发生多脏器功能衰竭而造成死亡。

???烧伤的严重程度受烧伤深度、面积、部位、烧伤原因及有无合并伤和中毒等多种因素的影响。

???1．烧伤面积计算(图9—1)

???目前尚缺乏精确的计算方法，常用的估计法有：

???(1)手掌法：以患者手掌五指并拢时为1％。手掌法对估计小面积和大面积烧伤比较方便。

???(2)华氏九分法：由华氏(Wallace)最早提出，因易记忆，使用方便，应用较广。计分方法为：头颈部9％×1，双上肢9％×2，躯干部(包括臀部)9％×4，双下肢9％×4，会阴部1％，共为100％。

???(3)中国九分法：是根据中国人实际体表测定所得，具体分为：成人头颈部为9％(1×9％)；双上肢为18％(2×9％)；躯干为27％(3×9％)；双下肢(包括臀部)为46％(5×9％+1％)，共11×9％+1％一100％。

???2．烧伤深度的判断

???烧伤深度的划分有很多标准，我国目前主要采用三度四分法。

???(1)I度烧伤(红斑反应)：主要损伤表皮的角质层，亦可波及透明层和颗粒层，生发层健在，部分上皮变性但未坏死。临床表现：皮肤发红，有轻度肿胀和疼痛，无渗出和水疱，一般3～7日创面愈合，不留瘢痕，皮肤无色素沉着。

???(2)浅Ⅱ度烧伤(水疱型)：累及皮肤表皮全层及真皮浅层，局部肿胀明显，渗液多，大量渗液积聚于表皮和真皮之间，形成大小不等的水疱。水疱内液体成分与血浆相似，水疱破裂后可见红润的创面，疼痛剧烈，感觉过敏，创面可见无数充血、扩张的毛细血管网，伤后1～2日最明显。一般7～14日一期愈合不留瘢痕，有时有色素沉着。

???(3)深Ⅱ度烧伤(水疱型)：烧伤达真皮深层，残留有皮肤附件，局部肿胀呈暗紫色，水疱疱皮较厚，渗液少。表皮撕脱后，创面渗液不多，基底部呈红白相间或苍白色。质地较韧，感觉迟钝，温度低，拔毛痛，创面可见真皮内血管网，无感染残存的毛囊、汗腺上皮增生覆盖创面，一般3～4周后愈合，常有瘢痕形成。

???(4)Ⅲ度烧伤(焦痂型)：烧伤累及皮肤全层及皮下组织，甚至肌肉、骨骼等。创面表现有苍白、焦黄或焦黑色，皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革。创面干燥无渗液，发凉，针刺无痛觉，创面可见粗大的树枝状皮下血管栓塞(图9—2)。一般3～4周后焦痂剥离，肉芽创面需植皮或瘢痕愈合。

???3．烧伤严重程度的分类

???一般分为四类：

???(1)轻度烧伤：总面积10％以下的Ⅱ度烧伤。

???(2)中度烧伤：总面积10％～30％或Ⅱ度面积在10％以上的烧伤。

???(3)重度烧伤总面积在31％～50％或Ⅲ度面积在10％～20％或总面积不足30％，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤(如严重创伤、化学品中毒等)，有中、重度吸人性损伤。

???(4)特重烧伤：总面积在51％以上或Ⅲ度面积在21％以上。

???目前临床多用小面积(相当于轻度烧伤)