三基训练指南第10章第01节心血管系统急诊.docxVIP

心血管系统急诊

?一、心源性休克

???心脏在各种急性病理状态下，前负荷充足时仍不能维持充足的心排血量，导致组织灌注减少和组织缺氧的病理生理过程，称为心源性休克。

???(一)病因、病理

???主要包括心脏收缩功能障碍、舒张功能障碍(包括顺应性下降)、心律失常等三方面的原因，常见于急性心肌梗死、心律失常、心脏压塞、心脏手术后、重症心肌炎、感染引起的心肌抑制等。

发病机制为泵功能衰竭，在保证足够前负荷的条件下，心排血量明显下降。血流动力学特征是心排血量急剧下降，中心静脉压升高，肺动脉楔压升高，体循环阻力升高。

???(二)诊断要点

???1．有明确的发病原因。

???2．临床表现早期患者烦躁不安、焦虑、面色苍白、肢体湿冷、出冷汗、周围型发绀、心率增快、血压降低、尿量明显减少。如有严重的左心功能不全，可出现急性肺水肿表现。如果心脏瓣膜的腱索断裂或心肌梗死后室间隔穿孔，可闻及心脏杂音。

???3．实验室检查

???(1)心电图是诊断各种心律失常、电解质紊乱、心肌供血不足和心肌梗死的重要手段之一。

???(2)床边X线片检查可了解两肺充血水肿情况，明确胸腔有无积液、积气，观察心脏大小和纵隔有无增宽等情况。

???(3)诊断困难时，血流动力学监测有助于明确诊断。中心静脉压升高，肺动脉楔压升高，体循环阻力升高。血流动力学诊断标准是心脏指数(CI)2．2L／(min·m^2)，同时肺动脉压≥12～18mmHg

?(三)治疗原则

???由于体内液体并没有绝对减少，主要是心功能不全造成的心排血量减少，所以心源性休克患者不能一味增加补液量，应当努力改善心功能状况，纠正休克。

???1．一般治疗卧床休息，减少搬动，上半身抬高15。，监测生命体征。

???2．气道畅通和氧疗用鼻导管或面罩给氧，使：Pa(]2大于70mmHg，PaCO2小于45mmHg。如果一般情况不稳定，有意识障碍，动脉血氧分压很低或出现肺水肿，应立即行气管插管并给予机械辅助通气治疗，既可以保证氧供，又可以减轻心脏负担。

???3．建立静脉通道静脉留置针或颈内、锁骨下静脉导管，既可提供快速输液的静脉通道，又可获得可靠的血流动力学指标。

???4．镇静和止痛可应用镇静剂和止痛剂解除患者紧张、焦虑和创伤、手术引起的疼痛，使患者充分镇静，有利于休克的复苏治疗。

???5．血管活性药物正性肌力药物：①多巴胺与多巴酚丁胺：两者的用药剂量为2～20μg／(kg·min)。②硝普钠和硝酸甘油：减轻心脏的前后负荷，硝普钠的剂量为O．1～5μg／(kg·min)，硝酸甘油为5～10／1g／rain。③洋地黄类药物：在心率快、血钾正常时，可小剂量应用。急性心肌梗死在24h内应禁用。④氨力农与米力农：氨力农的用量为6～10μg／(kg·min)，米力农为0．25～1,g／(kg·min)。

???6．肾上腺皮质激素在无感染的情况下，应用糖皮质激素，可改善冠状动脉血流，增加心排血量，降低体循环阻力和血管通透性。一般用量为第一日地塞米松20～30mg，氢化可的松200～400mg，以后每日递减。

???7．保护心肌药物的应用。

???8．纠正电解质和酸碱紊乱，特别是低钾血症和低镁血症。

???二、心源性晕厥

???晕厥为突然而暂时性的意识、保持姿势和行动能力的丧失。是多种原因致心排血量骤减、中断或严重的低血压，一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制发生短暂意识丧失的一组症候群。

???心源性晕厥是指由心脏疾病引起的晕厥，其预后凶险，可随时致命，是猝死的常见原因，年死亡率可达20％～30％。

???(一)病因、病理

???1．短暂而严重的心律失常病态窦房结综合征、严重的房室传导阻滞、阵发性房颤(房扑)、阵发性室上速、阵发性室速、心室颤动(扑动)、Q_T间期延长综合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)、Brugada综合征(右束支传导阻滞一多形性室速一晕厥综合征)。

???2．急性心脏排血功能受阻①左心排血受阻：严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心脏病、左房粘液瘤、左房球瓣样血栓、主动脉夹层。

②右心排血受阻：原发性肺动脉高压、严重肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、肺动脉栓塞。

主要发病机制：是由于大脑在原来正常，丰富供氧的情况下，致病因素突然导致缺氧状态，使高级中枢发生短暂的严重功能紊乱。

???(二)诊断要点

???1．临床特点多无前驱症状，发作与体位无关，晕厥过后神志正常，如果病因不除易反复发作。

???2．临床表现突然发生意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒，意识丧失超过15秒可发生四肢抽搐，面色青紫，有时呼吸暂停，大小便失禁等。

???3．体格检