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监理安全检查记录表

工程项目名称检查时间：年月日

施工单位安全负责人：监理工程师：

一、安全文明施工管理检查

1、专(兼）职安全员是否到岗：□是/□否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术

交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字:□是/□否；安全交

底是否具有针对性:□是/□否。

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组

织设计是否已通过审查：□是/□否;审查中提出的整改意见是否已经整改：□

是/□否.

5、建筑工程专项施工方案检查：

1）施工单位对深基坑（槽)、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、

专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案:□是/□否;

2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认:□是/□否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和

周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡;

超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于

10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求(围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：

□是/□否.

7、现场进出口的设置是否符合要求(大门、门头的企业标志等)：□是/□否。

8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施:

□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施(冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：

监理安全检查记录表

□是/□否。

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏:□是/

□否。

工程项目名称检查时间：年月日

施工单位安全负责人：监理工程师：

二、“三宝”、“四口”防护检查

1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽:□是/□否。

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。

3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全

网是否可靠的固定在架体上:□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：

□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。

4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否;施工层脚手板与建筑物

之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜

底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/

□否。

5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施(防护门或防护栏），楼梯口：□是/

□否；电梯口:□是/□否;电梯井内每隔10m(竖向)是否设置了一道水平防护

网:□是/□否；防护是否严密：□是/□否.

6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：

□是/□否;坑井：□是/□否。

7、通道口是否按要求设置了防护棚:□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□

是/□否。

工程项目名称检查时间：年月日

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施工单位安全负责人：监理工程师：

十一、施工用电检查

1、建筑物与室外高压线路的距离是否满足安全距离要求：□是/□否；当建筑

物与室外高压线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的安全防护措施：

□是/□否。

2、工作接地与重复接地是否符合要求:□是/□否；施工用电