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第二篇血液内科常见疾病诊疗常规

第一章贫血

【概述】

一、实验室检查

1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞.

2、尿常规

3、肝功,肾功,必要时查各种自身抗体,如ANA抗dsDNA抗ENA

4、血型

5、大便潜血,虫卵

6、必要时胃肠道钡餐或胃镜检查

7、骨髓穿刺形态学检查

二、诊断标准

男性:Hb＜120g/L,RBC＜4.0x10^12/L,HCT＜0.40

女性:Hb＜110g/L,RBC＜3.5x10^12/L,HCT＜0.37

第一节缺铁性贫血

【病史采集】

1．原发病因：慢性失血、胃肠疾病、营养不良；女性的月经情况、小儿喂养情况、农民耕作情况等。

2．慢性贫血症状：头晕乏力、眼花耳呜、劳累后心悸气促。

3．特殊症状：精神迟滞、吞咽困难、异食癖。

【相关检查项目】

体格检查：

1．全身检查：注意缺铁的体征：皮肤干燥、毛发无光泽、易脱落，指(趾)甲平、薄、脆，甚至反甲，口腔炎，舌炎、舌乳头萎缩。

2．注意导致缺铁原因的线索。

实验室检查：

1．三大常规及网织红细胞计数。

2．铁代谢检查：可视条件检测血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TS)、血清铁蛋白(SF)、红细胞游离原卟啉(FEP)；血清可溶性转铁蛋白受体（STFR）。

3．骨髓穿刺：骨髓铁染色

4．有关病因的检查：粪潜血为必查指标；消化道的X线和（或）内窥镜检查在男性病人尤为重要；其余检查视病情而定。

【诊断标准】

符合下列第1条和第2～8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血：

1．小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白(Hb)＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；红细胞形态有明显低色素表现。

2．有明确的缺铁病因和临床表现。

3．SI＜10.7μmol/L，TIBC＞64.44μmol/L。

4．TS＜0.15。

5．骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

6．FEP＞0.9μmol/L(＞50μg/dl)(全血）。

7．SF＜12μg/L。

8．铁剂治疗有效。

【鉴别诊断】

1．铁粒幼细胞性贫血；

2．转铁蛋白缺乏症；

3．珠蛋白生成障碍性贫血；

【治疗原则】

1．病因治疗；

2．口服铁剂治疗：一般以口服铁剂为主，不论使用何种铁剂，一般每日剂量为二价铁150～200mg。最常用硫酸亚铁片(每片0．3含铁元素60mg)，葡萄糖酸亚铁片(每片0.325含铁元素37mg)，右旋糖酐铁胶囊(每胶囊含铁元素50mg)，力蜚能(每胶囊含铁元素150mg)等等。每日总剂量分为3～4次于餐前1小时服用最易吸收，如有胃肠反应也可饭后服用。服用铁剂期间忌茶。用药时间为血红蛋白恢复正常后继续用药６个月，以补足贮存铁。开始铁剂治疗后应观察治疗效果。一般网织红细胞于铁剂治疗后约7～10天达到高峰，此后逐渐下降。一般血红蛋白在两个月左右恢复。但恢复的速度和程度受多种因素的影响。

3．注射铁剂治疗：

适应证：（1）口服铁剂不能耐受；

（2）存在影响铁吸收的胃肠疾病；

（3）严重贫血急需改善者。

肌肉注射铁剂常用右旋糖酐铁及山梨醇铁，均为50mg铁元素／m1。剂量计算如下：铁元素总计量(mg)=[150-病人实测血红蛋白值(g/L)]×0.33×患者体重。

输血治疗：对贫血症状严重，Hb＜60g／L的患者；或有合并症者，可输注浓缩红细胞或添加液红细胞。

【疗效标准】

1．有效：铁剂治疗后Hb至少上升15g/L以上，上升20g/L以上更为可靠。

2．治愈：需符合下列4条：

（1）血红蛋白正常，即男性≥120g/L,女性≥110g/L，孕妇≥100g/L；

（2）血清铁蛋白或红细胞游离原卟啉恢复正常，即SF≥14μg/L，FEP＜0.9μmol/L(全血)；

（3）缺铁的病因消除。

（4）临床症状完全消失。凡达到治愈或好转标准，病情稳定，或血红蛋白≥70g/L者可出院。

第二节溶血性贫血

【病史采集】

1．寻找引起溶血的原因及遗传规律，包括地域、职业、原发病因、用药史、过去史、家族史、毒物接触史等。

2．溶贫的症状与溶血发生的程度、速度有关,慢性溶血以血管外溶血多见，以贫血症状为主伴黄疸、肝脾肿大，可合并胆石症及肝功能损害的表现,而急性溶血常为血管内溶血，起病急骤，常有突发寒战、高热、头痛、恶心呕吐、腰酸背痛、贫血、黄疸、尿色酱红、尿少、尿闭等。

【相关检查项目】

体格检查：认真检查病情，重点注意体温、呼吸、脉搏、血压、神志、面容、尿色、尿量，有无黄疸、肝脾肿大、出血倾向、骨骼发育异常等。

实验室检查：

1．反映红细胞破