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医院日间病历书写规范

根据《开展三级医院日间手术试点工作方案》文件要求，结合医院实

际，制定本规范。

第一章相关基本概念

第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，

住院时间一般不超过48小时。诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化

疗）两类住院患者。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72

小时。

（

第二条日间手术是“病人在2日48小时）内入、出院完成的手术

或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。

第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历

书写基本规范》而制定的专用病历。

本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的

书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二章日间病历书写要求

第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》

的相关规定：突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院

评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。

第