医院抗菌药物临床应用管理制度.docx

PAGE

PAGE1

医院抗菌药物临床应用管理制度

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，促进抗菌药物的合理使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2013〕37号）、《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）、《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕8号）等文件精神，结合我院实际，特制定本管理制度。

一、组织机构和职责

（一）医院主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务科、药剂科共同负责日常管理工作。

（二）抗菌药物管理工作组的主要职责是：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施；

2、审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

3、联合医院感染管理科、检验科对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

（三）感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）抗感染药物等相关专业的临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（五）加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

二、抗菌药物临床应用管理。

（一）抗菌药物遴选、购用管理。

1、抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

2、严格控制本院抗菌药物供应目录的品种数量。抗菌药物品种原则上不超过35种，复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，儿童用药酌情增加，但需要报省卫生行政主管部门备案；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。遴选同类药物时应当选用安全、有效、经济和循证证据充分的品种。按照广东省抗菌药物分级管理目录制定本院的抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）并向市卫生行政主管部门备案。

确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，须经区卫生行政主管部门审核同意后，向市卫生行政主管部门提出申请，并详细说明理由，由市卫生行政主管部门核准所申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

抗菌药物供应目录品种结构应当定期调整，并于每次调整后15个工作日内向市卫生行政主管部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

严格按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，结合以基本药物为主导的“1+X”用药模式（“1”为国家基本药物目录，“X”为非基本药物），优化抗菌药物供应目录。优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购、调剂工作。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量（原则上为一个患者一个疗程的使用量）、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。临时采购抗菌药物品种和数量应当严格控制，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否将该品种列入本院抗菌药物供应目录，调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。药剂科负责每半年将抗菌药物临时采购情况向区卫