小餐饮许可档案.docx

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许可证号：

XX市小餐饮许可档案

名称

核准日期年月日

联系人电话

XX市市场监督管理委员会制

卷内目录

序号

材料名称

材料

页号

1

XX市小餐饮许可申请表

2

食品安全责任承诺书

3

从业人员情况登记表

4

经营场所平面图

5

食品安全主要设备设施登记表

6

指定（委托）书

7

现场核查表

8

XX市小餐饮许可审核意见表

9

通知类文书

10

XX市小餐饮许可证领取表

小餐饮许可申请书

小餐饮名称：

申请日期：年月日

联系人：电话：

填写要求

1.在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施办法》、《XX市食品安全办法》等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。

3.手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

4.表中带有“□”的选择项目，应在所选择项目前的“□”中打“√”。

5.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

XX市小餐饮许可申请表

小餐饮名称

统一社会

信用代码

经营场所

面积

m2

经营者

（法定代表人）

联系电话

住所

经营场所

经营方式

?不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务□城乡自办宴席承办

经营项目

?热食类制售?冷食类制售?自制饮品类制售

?简单非即食食品制售?散装食品销售（不可单选）

（申请人身份证明复印件粘贴处）

保证申明

本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

填表说明

1.小餐饮名称应当与所提供的营业执照标注的名称一致。

2.统一社会信用代码栏填写内容应当与所提供的营业执照上标注的统一社会信用代码信息一致。

3.个体工商户申请小餐饮许可的，申请人应当填写“经营者”，“经营者”应当与申请人已取得营业执照上“经营者”所载内容一致；企业申请小餐饮许可的，申请人应当填写“法定代表人”，“法定代表人”应当与申请人已取得营业执照上“法定代表人”所载内容一致。

4.填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应当与营业执照上标注的信息一致，经营场所应当填写实际经营场所地址信息。

5.经营方式为：=1\*GB3①不含入网餐饮服务；=2\*GB3②含入网餐饮服务；=3\*GB3③城乡自办宴席承办。申请人应选择经营方式，并在□中打√。经营方式不得复选。

6.经营项目分为：=1\*GB3①热食类食品制售；=2\*GB3②冷食类食品制售；=3\*GB3③自制饮品制售；④简单非即食食品制售；⑤散装食品销售（不可单选），申请人应选择经营项目，并在□中打√。经营项目可以复选，散装食品销售项目不可以单独选取。小餐饮销售预包装食品的，无须在小餐饮许可证上标注“预包装食品销售”经营项目。

7.本申请书内从业人员情况登记表所填职务可填食品安全管理人员等。

8.主要设施设备填写食品加工制作设施设备、清洗消毒保洁设施设备等。

9.无指定（委托）情况，“指定代表或委托代理人签字”处无需签字。存在指定（委托）情况，提交指定（委托）书和指定代表或委托代理人身份证明复印件。

食品安全责任承诺书

为确保食品安全，本人（单位）郑重承诺：

一、保证严格遵守《中华人民共和国食品