第八章医疗社会保障.pptVIP

;第一节社会医疗保险的内涵;给付机构：患病治疗前期——用人单位；后期——社会保险机构。

给付的期限：国际劳工组织—最长52周。

中国的疾病津贴？

《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号），职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，但不能低于当地最低工资标准的80%。

（二）基本医疗服务

基本医药、基本诊疗、基本检查以及基本医疗服务设施（动态实施）。;第二节医疗保险模式;二、医疗保险费用多渠道负担模式

由政府、用人单位、受保个人承担医疗保险费的医疗保险模式。

（一）代表国家——日本

（二）基本制度介绍

1、受雇人员健康保险：

中小企业员工健康保险；大企业员工健康保险；

日工健康保险；船员健康保险；

国家公务员健康保险；地方公务员健康保险；

私立学校教职员工健康保险。;2、非受雇人员健康保险：覆盖个体自营者以及农民等。

（三）资金来源及待遇

1、资金来源

2、待遇标准

受保雇员：门诊、住院，缴纳应缴医疗费的20%。

受保非雇员：按医疗费的30%自付费。

三、医疗保险费用双轨负担模式

由政府、用人单位、受保个人中的两方承担医疗保险费的医疗保险模式。

代表国家——新加坡等。;（一）门诊治疗双轨负担

门诊就医，政府给予医疗费50%的资助

（二）医疗储蓄项目双轨负担

双轨——参保者及用人单位

用途：支付住院医药费，慢性病门诊支付。

（三）医疗保护项目双轨负担

1990年，推出医疗保护项目

待遇标准：起付线以上、最高支付线（封顶线）以下部分的X%由医疗保护项目支付，其余由患者个人支付。;新家坡某参加医疗保护项目的员工患病住院，总共花费医疗费6000元（均属基本医疗保险范围），起付线1000元，封顶线10000元，共付比例——医疗保护项目：80%，患者：20%。请问：医疗保护项目应支付多少？个人支付多少？;举例：2013年1月，XX市一位参加社会医疗保险的职工因病住进一家医疗保险定点医院，经过三个月的治疗康复出院。在此期间共花费医药费7万元。已知该市2012年全市社会平均工资为25000元/年，医疗保险统筹基金承担的共付比例为80%。请问：该职工本次住院治疗的医药费应该由个人承担多少？;（二）个人账户基金的使用范围

1、门诊医疗费及定点药店购药费用

2、住院“起付线”以下医药费

3、住院“起付线”与“最高支付线”之间患者个人负担的费用

4、超过住院“最高支付线”的费用

5、非基本医疗费用

;第四节医疗保险费用支出控制;二、医保费用支出不合理上涨的原因

（一）最直接的原因——严重的道德风险

道德风险（moralhazard）是指从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。

医疗保险领域的道德风险：医疗服务需求方即患者的道德风险和医疗服务供给方即医院或医生的道德风险。

道德风险产生的原因：

（１）利益驱使

（２）信息不对称;被保险人、医疗机构、医保机构;道德风险的表现：

1．需方道德风险具体表现——过度消费

2．供方道德风险具体表现——过度供给和诱导需求

提供过度服务；骗保：挂床住院；

其他：降低服务标准；提高收费。

3．医患共谋：假病历、假处方……

（二）深层次原因：医疗卫生体制上的原因

1、医疗卫生资源配置不合理

第一，大医院数量不断增加，基层医疗机构相对萎缩

第二，医疗设备重置现象严重，缺乏区域卫生资源共享规划;2、以药养医（住院40%+，门诊50%+）

3、医院自负盈亏、公益性下降

三、控制社会医疗保险支出过度增长的对策

（一）完善道德风险约束机制

1、医疗服务需方道德风险控制

2、医疗服务供方道德风险控制

采用综合性的医疗费用付费方式

按服务项目付费（后付费方式）；按总额预算付费、按人头定额付费、按诊断相关组（病种）付费（预付费方式）

3、强化监督，加强医疗费用审核;（二）深化医疗卫生体制改革——抑制医疗保险支出不合理增长的关键

1、建立多层次医疗卫生体系和双向转诊制度

2、加大对基层的卫生扶持力度（经费、人员）

3、杜绝“以药养医”

4、严格控制医疗设备购买

5、适度引入竞争机制

6、探索医疗保险与医疗服务一体化运作模式;;起付线：又叫免赔额，报销前，需要被保险人自付的一笔医疗费用。

最高支付线：医疗保险机构报销范围的最高限额。

共付比例：起付线与最高支付线之间的医疗费用，由保险机构与患者各自承担的比例。